АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургическое лечение. Вопрос о выборе консервативного или хирургического метода лече­ния, так же как и самих методов консервативного лечения

Вопрос о выборе консервативного или хирургического метода лече­ния, так же как и самих методов консервативного лечения, является до сих пор предметом споров отече­ственных и зарубежных авторов.

Мы считаем, что на уровне совре­менных знаний эти методы не дол­жны быть альтернативой друг другу. Еще в 1982 г. T.Tanabe и соавт. сформулировали следующие проб­лемы лечения, актуальность кото­рых сохраняется и в настоящее вре­мя:

• предоперационные — выбор подходящей фазы заболевания, т.е. стабилизация воспаления, разра­ботка строгих показаний к опера­тивному вмешательству;

• интраоперационные — техника шва, укрепление восстанавливаемо­го участка, выбор протеза;

• послеоперационные — стабили­зация воспаления, тщательный мо­ниторинг за прогрессированием за­болевания.

Данные литературы свидетельст­вуют о необходимости в пред- и по­слеоперационном периоде пред­принимать различные противовос­палительные мероприятия. У боль­ных, оперированных на фоне ак­тивности процесса, проходимость реконструированных артерий в сро­ки до 3 лет была значительно ниже, составив 53 %, в то время как у бо­льных, оперированных в хрониче­ской стадии процесса, — 88 % [Ра-jari et al., 1986].

Т.А.Султаналиев (1979), изучая ближайшие и отдаленные резуль­таты реконструкций почечных ар­терий, также отметил, что у опе­рированных в острой стадии у 33,3 % развился тромбоз, тогда как в хронической — у 6,7 % пациен­тов.

Проведенные нами исследования показали, что морфологическая ре­миссия наступает позже, чем кли­ническая. Так, 10 больных были оперированы непосредственно по­сле завершения курса пульс-тера­пии. При гистологических исследо­ваниях у 7 больных зафиксировано продолжающееся воспаление в стенке аорты. У всех 17 больных, оперированных в сроки через 3—4 мес после окончания курса пульс-

терапии, морфологическая картина соответствовала хронической ста­дии воспаления.

Данные, сопоставимые с прове­денными нами ранее исследования­ми, приводят другие авторы. Kerr и соавт. (1994), проанализировав об­разцы биопсии, взятой во время операции у 9 пациентов с клиниче­ски неактивной стадией заболева­ния, обнаружили в 4 случаях (44 %) воспалительную реакцию сосудов, хотя при исследовании только у 2 из 9 пациентов была повышена СОЭ (у 1 из 4 гистологически под­твержденных). P.Lagneau (1987), ис­следовав препараты, взятые у 12 па­циентов, сообщает о гистологиче­ском подтверждении активного воспаления в 5 интраоперационных биопсиях при исходно отсутствую­щих клинических и лабораторных признаках активности заболевания. По данным F.A.Weaver (1990), даже нормализация СОЭ в результате длительного применения ГК не привела к морфологической ремис­сии заболевания. В интраопераци­онных образцах у всех 6 пациентов зарегистрирован артериит с измене­ниями от «мягкого воспаления до умеренного».

Таким образом, морфологически воспаление продолжается дольше, нежели свидетельствуют лаборатор­ные показатели. В связи с этим мы считаем чрезвычайно важными сле­дующие положения:

• больных неспецифическим аор-тоартериитом целесообразно опе­рировать после стихания острой и подострой стадии воспаления;

• методом выбора в пред- и по­слеоперационной противовоспали­тельной терапии является пульс-те­рапия циклофосфаном и метил-преднизолоном;

• операцию предпочтительнее выполнять через 3—4 мес после за­вершения эффективной пульс-тера­пии.

На сегодняшний день основными показаниями к хирургическому ле-

I

чению неспецифического аортоар-териита являются:

▲наличие стойкой артериальной гипертензии, обусловленной вазо-ренальным генезом или коарктаци-онным синдромом;

▲гемодинамически значимые по­ражения сонных артерий;

▲ишемия верхних или нижних конечностей;

▲ наличие аневризмы аорты.
Хирургическое лечение аортита

ветвей дуги аорты. Первые успеш­ные операции на ветвях дуги аорты были выполнены в начале 50-х го­дов [Schimizu, Sano, 1951]. Тем не менее большинство сосудистых цен­тров даже сегодня располагают опы­том лишь единичных вмешательств на ветвях дуги аорты при НАА.

Так, по данным Hirose, Inada (1983), имеющих весьма солидный опыт лечения больных неспецифи­ческим аортоартериитом, за 20-лет­ний период из 104 наблюдавшихся пациентов лишь 10 были выполне­ны реконструктивные вмешательст­ва на брахиоцефальных артериях.

В одной из наиболее солидных статистик индийских авторов [Ра-rulkar, 1982] сообщено только о 22 вмешательствах на ветвях дуги аор­ты при неспецифическом аортоар-териите. Из наблюдавшихся 107 па­циентов E.Lupi-Herrera и соавт. (1977) оперативному лечению были подвергнуты лишь 22 пациента.

К 1991 г. в ИССХ им. А.Н.Баку­лева и с 1983 по 2000 г. в Институте хирургии им. А.В.Вишневского вы­полнено более 100 операций на вет­вях дуги аорты [Покровский А.В., 1991].

Оперативное лечение на брахио­цефальных ветвях дуги аорты пока­зано при:

• преходящих нарушениях мозго­вого кровообращения при наличии гемодинамически значимых пора­жений;

• гемодинамически значимых стенозах или окклюзиях общих сонных артерий;

• позвоночно-подключичном синдроме обкрадывания при кли­нических проявлениях;

• субкомпенсированной и деком-пенсированной ишемии верхней конечности.

Вопрос о вмешательствах при асимптомном течении заболевания до настоящего времени окончатель­но не решен. В отличие от атероск­лероза при неспецифическом аор-тоартериите отсутствует механизм эмболизации из распадающейся бляшки. При анализе отдаленных результатов неоперированных боль­ных с асимптомным течением лишь у 13 % больных развились преходя­щие нарушения мозгового кровооб­ращения.

В то же время некоторые иссле­дователи указывают на возмож­ность возникновения ишемическо-го инсульта у бессимптомных боль­ных, минуя стадию преходящих на­рушений мозгового кровообраще­ния [Sano Aiba, 1986].

Г.А.Цицуашвили (1986), изучив анамнез заболевания у 212 пациен­тов с поражением брахиоцефальных артерий, обусловленным НАА, установил, что инсульт развивался более чем у 10 % пациентов, при­чем у 50 % из них на фоне дисцир-куляторной энцефалопатии без предшествующих ТИА. В подавля­ющем большинстве случаев он формировался в течение первых 4—5 лет от начала заболевания (85,7 %).

По нашему мнению, оперативное вмешательство показано больным с множественными поражениями ду­ги аорты, при окклюзиях и гемоди­намически значимых стенозах об­щих сонных артерий даже при асимптомном течении заболевания.

На сегодняшний день большин­ство клиницистов предпочитают менее травматичные экстратора­кальные вмешательства [Покров­ский А.В., 1991; Ванг Ж. и др., 1998], однако некоторые авторы считают нецелесообразным ис-

пользовать подключичную или подмышечную артерии в качестве донорской. J.M.Giordano и соавт. (1991) отметили, что стенотические или окклюзионные поражения по­сле первичных реконструкций раз­виваются в области анастомоза с подключичной артерией. В то же время стенотических поражений восходящей аорты не было зафик­сировано. Авторы не рекомендуют использовать подключичные и подмышечные артерии в качестве артерии-донора даже в том случае, если они явно не вовлечены в про­цесс. Клинические вспышки забо­левания, по мнению авторов, с вы­сокой вероятностью вовлекают эти артерии в процесс.

Мы считаем, что риск вовлече­ния в процесс артерий при экстра­торакальных вмешательствах явно преувеличен и предпочитаем экст­раторакальные вмешательства (сон­но-подключичное или сонно-под­мышечное шунтирование при пора­жении подключичной артерии или подключично-сонное шунтирова­ние при поражении общих сонных артерий) в тех случаях, когда это возможно, в связи с распространен­ностью процесса. В ИССХ им. А.Н.Бакулева до 1983 г. и в Инсти­туте хирургии им. А.В.Вишневского с 1983 по 2000 г. проведено под­ключично-сонное шунтирование у 19; сонно-подключичное — у 15; подключично-подключичное шун­тирование — у 11 больных. Для вы­полнения экстраторакальных вме­шательств требуется пригодный, т.е. интактный, участок донорской артерии, которыми могут быть об­щая сонная артерия при сон­но-подключичном шунтировании или подключичная артерия при подключично-сонном протезирова­нии. К сожалению, это не всегда возможно при множественном ха­рактере поражения, что нередко просто не позволяет выполнить бо­лее щадящие вмешательства. Опе­рации типа бедренно-сонного шун-

тирования, предложенные Wang и соавт. (1987), на наш взгляд, пред­ставляются гемодинамически не­обоснованными. В этих случаях от­дают предпочтение трансторакаль­ным операциям [Покровский А.В., 1991; Ванг Ж., 1998; Kimoto et al., 1979], особенно одностороннему аортокаротидному, аортобикаро-тидному и аортосонно-подклю-чичному протезированию. Так, в ИССХ им. А.Н.Бакулева до 1983 г. и в Институте хирургии им. А.В.Вишневского с 1983 по 2000 г. аортобикаротидное протезирование выполнено у 30 больных; одно­стороннее протезирование сон­ных артерий — у 9; аорто-сонно-подключичное — у 18 и протези­рование брахиоцефального ство­ла — у 5 больных [Покров­ский А.В., 1990].

Особенности техники выполне­ния вмешательств на сонных арте­риях заключаются в обязательном наложении дистального анастомоза по типу конец в конец. При рас­пространении процесса на бифур­кацию мы используем следующий технический прием. Внутреннюю сонную артерию рассекаем с пере­ходом на стенку наружной сонной артерии, тем самым формируется длинный косой анастомоз между протезом и бифуркацией сонной артерии. При наложении прокси­мального анастомоза (техника по­дробнее изложена в разделе «хро­ническая мозговая недостаточ­ность») в восходящей аорте выкра­ивают окно для наложения ши­рокого проксимального анастомо­за.

Аортобикаротидные операции сопровождаются наибольшим чис­лом осложнений, прежде всего воз­никновением геморрагического ин­сульта, обусловленного, по нашему мнению, несоответствием притока и оттока крови и повышением АД, которое наблюдается в первые часы и сутки после оперативного вмеша­тельства.

Высокую вероятность развития этого наиболее тяжелого, а в боль­шинстве случаев фатального ослож­нения подтверждают Ж.Ванг и со-авт. (1998), которые наблюдали его у 6 пациентов. При этом 4 из них погибли.

По данным Kimoto (1979), гемор­рагический инсульт развился у 4, а различные неврологические ослож­нения — у 15 из 18 больных, кото­рым были выполнены аортобикаро-тидные реконструкции.

Эти обстоятельства повлияли на пересмотр вопросов тактики при хирургическом лечении неспеци­фического аортоартериита брахио-цефальной локализации.

В последние годы мы отказались от аортобикаротидного протезиро­вания, предпочитая односторонние аортокаротидные реконструкции, при возможности дополняем их ре-васкуляризацией артерий верхней конечности. Реконструкцию другой сонной артерии мы считаем воз­можным выполнять не раньше 1— 2 мес после первой операции. Ана­логичной тактики придерживаются сегодня и китайские авторы, кото­рые также отказались от одновре­менной реваскуляризации обеих сонных артерий.

Для профилактики отека мозга после аортобикаротидных реконст­рукций предложены ипсилатераль-ная височная краниотомия, мони­торинг спинального давления с де­компрессией при повышенных цифрах. Однако при одновремен­ной реваскуляризации обоих ка-ротидных бассейнов риск возник­новения геморрагического инсуль­та остается высоким [Ванг Ж., 1998].

Мы являемся противниками бал­лонной ангиопластики у больных НАА. Панцирный характер по­ражения не только существенно уменьшает возможность баллонной дилатации у больных неспецифи­ческим аортоартериитом, но и зна­чительно повышает риск появле-

ния инсультов при дилатации бра-хиоцефального ствола и тем более каротидных артерий. Ж.Ванг (1998) сообщает о тяжелейшем инсульте с фатальным исходом после баллон­ной ангиопластики брахиоцефаль-ного ствола у больного с множест­венным поражением ветвей дуги аорты.

Выполнение одномоментных

операций на экстракраниальных и почечных артериях не оправдано, так как тяжесть состояния больных, травматичность одномоментных ре­конструкций резко повышают риск развития интра- и послеоперацион­ных осложнений. Целесообразны этапные реконструкции.

Очередность коррекции того или иного артериального бассейна ре­шается с учетом гипотензивной пробы, которая позволяет оценить толерантность головного мозга к искусственно создаваемой умерен­ной гипотензии. При положитель­ных результатах гипотензивной пробы (появление неврологическо­го дефицита или падение объемной скорости кровотока по интактной ОСА более чем на 30 %) прежде всего необходима реконструкция брахиоцефальных артерий, несмот­ря на реальную угрозу возникнове­ния геморрагического инсульта в послеоперационном периоде. При отсутствии неврологического дефи­цита следует выполнить реконст­рукцию торакоабдоминального сег­мента аорты. Одновременное соче­тание ишемии головного мозга и вазоренальной гипертензии зафик­сировано у 25 (37,3 %) больных. У 5 (4,6 %) проведены 2-этапные соче-танные реконструкции ветвей дуги и торакоабдоминального отдела аорты.

При поэтапных сочетанных опе­рациях на ветвях дуги аорты и тора-коабдоминальном ее сегменте в 3 наблюдениях первым этапом вы­полняли реконструкцию ветвей дуги аорты, учитывая низкую толе­рантность больных к гипотензив-

ной пробе, а вторым — реконструк­цию торакоабдоминального сег­мента аорты и почечных артерий. В 2 наблюдениях последователь­ность была обратной.

Ближайшая послеоперационная летальность после экстраторакаль­ных вмешательств не превышает 1—2 %. В отдаленные сроки частота возникновения тромботических осложнений при НАА выше, чем при атеросклерозе этой же локали­зации. По данным Г.А.Цициашви-ли (1986), обобщившего опыт ИССХ им. А.Н.Бакулева за 24 года, хорошие отдаленные результаты после реваскуляризации каротид-ного бассейна зарегистрированы у 80 % больных. Хуже результаты по­сле реконструкции подключичных артерий. Это прежде всего связано с пролонгированным характером поражения подключичных артерий. Подавляющее большинство тром­ботических осложнений наступает в первые 2 года после операций. При купировании воспаления проходи­мость шунтов, по нашим данным, более чем в 1,5 раза выше, чем у больных с продолжающимся воспа­лением и неадекватной противовос­палительной терапией, и прибли­жается к отдаленным результатам у больных с хронической стадией процесса. Это подтверждают и ре­зультаты других хирургов [Pajari et al., 1986], по мнению которых воз­никновение тромбозов связано с обострением процесса.

Хирургическое лечение неспеци­фического аортоартериита торако-абдоминальной локализации. Рекон­струкция торакоабдоминального сегмента аорты и почечных артерий показана при:

• стойко высокой артериальной гипертензии;

• гемодинамически значимом ко-арктационном синдроме с наличи­ем градиента АД в аорте более 20 мм рт.ст.;

• аневризмах грудной или брюш­ной аорты.

Абсолютные противопоказания к операции — наличие острой ста­дии неспецифического аортоарте­риита, острого инсульта в срок до 3 мес.

В Институте хирургии им. А.В.Вишневского 67 пациентам вы­полнена реконструкция торакоаб­доминального сегмента аорты с висцеральными ветвями и почеч­ными артериями. Кровоток по вис­церальным ветвям и почечным ар­териям восстановлен у 48 (71,6 %) больных. В 12 (25,0 %) случаях про­ведена изолированная реконструк­ция почечных артерий. Во всех остальных 36 (75,0 %) наблюдениях коррекция кровотока по висцераль­ным ветвям и почечным артериям сопровождалась одновременным восстановлением кровотока и по самой аорте. Операцию на торако-абдоминальном отделе аорты вы­полняли в условиях умеренной ги­потермии, при изолированной ре­конструкции почечных артерий — в условиях нормотермии.

Методом выбора защиты почек и спинного мозга от тепловой ише­мии мы считаем общую умеренную гипотермию больного, которую ис­пользовали при реконструктивных вмешательствах на торакоабдоми-нальном отделе аорты. При изоли­рованной реконструкции почечных артерий операцию выполняли в условиях нормотермии. При соче-танных поражениях висцеральных и почечных артерий изолированная реконструкция только почечного кровотока не должна предпринима­ться, так как развивающаяся в по­слеоперационном периоде относи­тельная нормотензия может приве­сти к формированию недостаточно­сти кровотока по висцеральным ветвям.

Методы реконструкции торакоаб­доминального отдела почечных и висцеральных артерий. Для рекон­струкции торакоабдоминального отдела аорты мы применяли следу­ющие доступы:

Рис. 5.76. Операции на торакоабдоми-нальном отделе аорты.

а — протезирование с эндартерэктомией из висцеральных и почечных артерий; б — протезирование с раздельной им­плантацией на единой площадке висце­ральных и правой почечной артерий и имплантацией в протез левой почечной артерии; в — аорто-аортальное шунтиро­вание.

• торакотомию по шестому-седь-мому межреберью при локализации стеноза только в грудном отделе аорты;

• торакофренолюмботомию по восьмому или девятому межребе­рью при локализации процесса в торакоабдоминальном отделе аорты или при необходимости реконст­рукции почечных или висцераль­ных артерий.

Мы считаем, что применение ши­роко пропагандируемого метода коррекции стеноза торакоабдомина-льной аорты аорто-аортальным шунтированием [Parulkar et al., 1992; Ванг Ж. и др., 1998], должно быть ограничено, так как восстановление только аортального кровотока при сочетанном стенозе устий висце­ральных и почечных артерий созда-

ет предпосылки для «обкрадывания» висцерального и почечного крово­тока с реальным развитием цирку-ляторных расстройств в бассейнах указанных артерий.

В связи с этим при сочетанных поражениях мы считаем целесооб­разной одномоментную реконст­рукцию торакоабдоминальной аор­ты и всех ее пораженных ветвей. Так, лишь в 1 (2,5 %) из 40 наблю­дений мы использовали методику аорто-аортального шунтирования при гемодинамически незначимых поражениях висцеральных артерий и интактных почечных артерий.

У 40 больных выполнены раз­личные виды реконструкции само­го торакоабдоминального сегмента аорты, при этом наиболее часто использовали протезирование тора­коабдоминальной аорты — у 28 (70,0 %) из 40 больных. Независимо от возраста больного применяли протезы, по диаметру соответству­ющие размерам аорты взрослого человека (16—18 мм), а наложением косых анастомозов добивались со­ответствия диаметров протеза и аорты.

При умеренном стенозе торако­абдоминальной аорты возможна ре­конструкция аорты с помощью бо­ковой пластики аллозаплатой, но этот метод следует ограничивать ввиду опасности развития ложных аневризм в отдаленные сроки. При более распространенных окклюзи-рующих поражениях целесообразна комбинация методов протезирова­ния аорты и ее боковой пластики наложением длинных косых ана­стомозов.

Как правило, реконструкцию висцеральных и почечных артерий сочетали с коррекцией кровотока по торакоабдоминальной аорте у 33 (68,7 %) пациентов и при аортобед-ренных реконструкциях — лишь у 3 (6,3 %) пациентов. Показанием к эндартерэктомии из висцеральных и почечных артерий мы считаем локализацию патологического про-

Рис. 5.77. Операция про­
тезирования инфраре-
нального отдела аорты с
пластикой супра- и ин-
терренального отдела

аорты.

а — характер поражения аор­ты, висцеральных и почеч­ных артерий; б — произведе­на резекция инфраренально-го отдела аорты, рассечены супра- и интерренальный от­делы аорты; в — выполнение эндартерэктомии из висце­ральных и почечных артерий; г — наложен дистальный анастомоз, протез выкроен в виде «язычка»; д — наложен длинный косой проксималь­ный анастомоз.

цесса в проксимальных сегментах артерий (1,5— 2 см) ввиду возмож­ности визуального контроля за пол­нотой эндартерэктомии.

А.В.Покровский (1971) впервые в мире в ИССХ им. А.Н.Бакулева вы­полнил трансаортальную эндартер-эктомию из почечных и висцераль­ных артерий, которая открыла воз­можность ее широкого применения и позволила практически полно­стью отказаться от трудоемких ме­тодик протезирования висцераль­ных и почечных артерий во время реконструкции торакоабдоминаль-ной аорты (рис. 5.76).

Данные литературы и наши на­блюдения свидетельствуют о том, что для поражения торакоабдоми-нального сегмента аорты, как пра­вило, была характерна склеротиче­ская стадия заболевания, с редкими вспышками обострения воспалите­льного процесса именно в этом сег­менте аорты, что не только допус­кало, но и обосновывало выполне­ние трансаортальной эндартерэкто­мии.

При пролонгированных пораже­ниях почечных артерий у 14 боль­ных (28,6 %) проведена импланта­ция почечных артерий, а у 5 боль­ных (10,2 %) — протезирование (рис. 5.77).

В общей сложности отдаленные результаты реконструктивных опе­раций на торакоабдоминальном сегменте аорты и почечных артери­ях нами были изучены у 48 боль­ных (рис. 5.78). У 10 больных в различные сроки наблюдения вы­явлены осложнения, которые чаще всего были обусловлены реокклю-зиями или рестенозами дистальных анастомозов с почечными артери­ями. Это подтверждают также G.S.Kerr и соавт. (1994), которые в отдаленные сроки после 50 шун­тирующих операций на почечных артериях и торакоабдоминальном сегменте аорты зафиксировали у 23 пациентов рестенозы (24 %), тромбозы (4 %), инфекцию протеза (2 %).

Некоторые авторы считают весь­ма высоким риск возникновения в отдаленные сроки после этих вме­шательств рестенозов анастомозов, ложных аневризм дистальных или проксимального анастомоза. Так, A.Takagi и соавт. (1989), проанали­зировав в отдаленном периоде (от 10 до 27 лет) результаты лечения 30 из 90 первично оперированных бо­льных на брюшной аорте, почечных артериях и торакоабдоминальном сегменте аорты, сообщили, что у 5 пациентов (17 %) выявлены лож-

Рис. 5.78. Ангиограмма больной К. че­рез 11 лет после протезирования тора-коабдоминального отдела аорты с имп­лантацией в протез висцеральных и правой почечной артерий. Раздельное протезирование протезом «Гортекс» ле­вой почечной артерии. Аортобифемо-ральное протезирование. Все протезы полностью проходимы.

ные аневризмы. Главную причину в развитии ложных аневризм авторы видят в отсутствии четких интра-операционных критериев определе­ния воспаления стенки сосуда.

В наших наблюдениях частота развития ложных аневризм соста­вила лишь 2,2 %. Наши данные подтверждают результаты других авторов, которые также считают, что риск возникновения ложных аневризм после операций на тора-коабдоминальном и брюшном отде­ле аорты сильно преувеличен. Так, T.Miyata и соавт. (1998), изучившие отдаленные результаты у 91 паци­ента, установили, что частота раз­вития ложных аневризм после про­тезирования брюшной и торакоаб-доминальной аорты у больных не­специфическим аортоартериитом составила 8,5 %. Интервал между

первичной операцией и установ­ленным диагнозом варьировал от 1,6 до 30 лет (9,8±1,8 года). Кумуля­тивная выявляемость аневризм ана­стомозов в течение 20 лет была 12 %.

По мнению авторов, системное воспаление или назначение стерои­дов оказывало небольшое влияние на формирование аневризм анасто­мозов, однако имелась зависимость частоты возникновения ложных аневризм с исходным наличием аневризмы.

По нашим данным, отдаленные результаты оказались хорошими в 35 (72,9 %) случаях, удовлетвори­тельными — в 8 (16,7 %), неудов­летворительными — в 5 (10,4 %) случаях. В отдаленном периоде ле­тальность среди данной группы больных составила 8,3 % (4 челове­ка). С.Г.Амбатьелло (1989) при ана­лизе отдаленных результатов куму­лятивным методом у 29 больных (50,9 % от общего количества паци­ентов), оперированных по поводу стеноза торакоабдоминального сег­мента аорты, выявил, что до 5 лет хорошие результаты зафиксирова­ны у 73 % больных. Далее у ряда пациентов диагностирован возврат артериальной гипертензии к 10-му году наблюдения, хорошие ре­зультаты — отсутствие артериаль­ной гипертензии — сохраняются у 45 %.

Автор справедливо полагает, что это связано с отсутствием адекват­ного наблюдения и программного лечения таких больных по месту жительства.

Данные литературы свидетельст­вуют о том, что оперативное лече­ние больных неспецифическим аортоартериитом необходимо так­же при выраженной аортальной недостаточности, поражении ко­ронарных и легочной артерий. Од­нако число таких операций неве­лико.

Первая операция на коронарных артериях у больного неспецифиче-

ским аортоартериитом была выпол­нена Inokuchi и соавт. (1961), одна­ко больной погиб в ближайшем по­слеоперационном периоде. Первая успешная операция была осуществ­лена в 1973 г. независимо Young и соавт. (1973), а также Lie и соавт. (1973).

В 1991 г. Jun Amano сообщил, что к 1989 г. в мировой литературе имелись сведения о 63 пациентах с неспецифическим аортоартерии­том, которым были выполнены операции на коронарных артери­ях (5 больных были оперированы автором). В связи с выраженны­ми проявлениями стенокардии был прооперирован 71 % больных. В остальных случаях показанием к аортокоронарным шунтирующим операциям послужили изменения, выявленные при коронарографии. Особенностью аортокоронарного шунтирования больных неспецифи­ческим аортоартериитом является необходимость пластики аорты в зоне наложения проксимального анастомоза в связи с риском пора­жения проксимального анастомоза вследствие активного воспаления восходящей аорты. Более чем в у_ъ случаев операцию на коронарных артериях сочетали с протезировани­ем аортального клапана (16), опера­цией Бентала (3), митральной анну-лопликацией (1). Летальность после операций на коронарных артериях у больных НАА составила 7,9 % (5 из 60). Отдаленная проходи­мость аортокоронарных шунтов у больных неспецифическим аорто­артериитом составила примерно 70 %.

Следует помнить, что больные неспецифическим аортоартериитом требуют диспансерного наблюде­ния не реже 1 раза в год, включаю­щего:

• определение активности про­цесса;

• дуплексное сканирование не только реконструированных сосу­дов, но и других артериальных бас-

сейнов для своевременного выявле­ния новых поражений;

• противовоспалительные курсы пульс-терапии или поддерживаю­щая терапия метотрексатом при определении высокой активности процесса.

Литература

Абугова СП. 27-летний опыт клиническо­го изучения неспецифического аортоарте-риита/УУШ Всесоюзный симпозиум по клинической ангиологии. — М., 1984. — С. 50-52.

Арабидзе Г.Г., Абугова СП., Матвеева JI.C Клинические аспекты болезни Такаясу (215 наблюдений)//Тер. арх. — 1980. — № 5. - С.24-29.

Белова А.А., Архакова И.А., Оглоблжа О.Г. Лечение больных неспецифическим аор­тоартериитом с помощью методов экстра­корпорального кровообращения//Тер. арх. - 1998. - Т.70, № 1. - С. 26-29.

Гринштейн Ю.И. Васкулиты. — Красно­ярск, 2001. - С.221.

Зотиков А.Е., Суслов А.П., Минкина А.Е. Иммунологические механизмы развития неспецифического аортоартериита//Тер. арх. - 1990. - № 4. - СЛ14—118.

Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкына Н.П. Васкулиты и васкулопатии.—М., 1999.

Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. — М., 1979.

Покровский А. В. Опыт 303 операций при неспецифическом аортоартериите (болез­ни Такаясу)//Хирургия. — 1990. — № 11. - С.3-12.

Покровский А.В., Варава Б.Н., Зоти­ков А. Е., Юдин В. И. Первый опыт приме­нения пульс-терапии циклофосфаном и 6-метилпреднизолоном у больных с ост­рой и подострой стадией неспецифиче­ского аортоартериита//Тер. арх.— 1990.— № 1. - С.43-46.

Спиридонов А.А., Амбатьелло С Г., Самуи-лова Д.Ш., Хургес И.С, Иванова Л.С, Дмитриева В.А. Иммунологические нару­шения гомеостаза и методы их коррекции для программного предоперационного ле­чения больных неспецифическим аорто-артериитом//Хирургия. — 1992. — № 5— 6. - С. 23-29.

Юдин В. И. Ошибки в диагностике и ре­зультаты лечения больных неспецифиче-

ским аортоартериитом: Автореф. дис.... д-ра мед. паук. — М., 1993.

Bacon P.A., Moots R.J., Exley A.R. et al. Vital assesment of vasculitis//Clin.Exper.Rheuma­tol. - 1995. - Vol. 13. - P. 275-278.

Castaneda G, Zuniga W.R., Formanek A. et al. Nonsurgical treatment of Takayasu's dise-ase//Cardiovasc. Intervent. Radiol.— 1981.— Vol. 4, N 4. - P.245-248.

Hoffman G.S., Leavitt R.Y., Kerr G.S. et al. Treatment of glucocorticoid-resistant of re­lapsing Takayasu arteritis with merthotrexa-te//Arthritis-Rheum. - 1994. - Vol. 37, N 4. - P.578-582.

Hoffman G.S. Treatment of resistant Takaya­su's arteritis//Rheum-Dis-Clin-North-Am.— 1995. - Vol.21, N 1. - P.73-80.

Ishikawa K, Maetani S. Long-term outcome for 120 Japanese patients with Takayasu's di­sease. Clinical and statistical analyses of rela­ted prognostic factors//Circulation. — 1994. - Vol. 90, N 4. - P. 1855-60.

Judge R.D., Currier R., Grade W.A., Fing-ley M.M. Takayasu's arteritis and the aortic arch syndrom//Amer.J.Med. — 1962. — Vol. 32, N 3. - P.379-392.

Kerr G.S., Hallahan C.W., Giordano J. et al. Takayasu Arteritis//Annals of Internal Medi-

cine.- 1994.- Vol. 120, N П.- Р. 919-929.

Langford С.A., Sneller M.C., Hoffman G.S. Methotrexate use in systemic vasculitis// Rheum-Dis-Clin-North-Am. - 1997. -Vol. 23, N 4.- P. 841-853.

Liu L.S., Zheng D.Y. Aortoarteritis a report of 480 cases//J.Hum Hypertens. — 1990. — Vol. 4, N 2. - P. 135-137.

Lupi-Herrera E., Sanches G, Marcushamur J. et al. Takayasus arteritis/Clinical study of 107 cases//Am.Heartl.J. - 1977. - Vol.93, N 1. - P. 94-103.

Sen P.K. Non specific aortoarteritis//Sen P.K. Non specific aortoarteritis.—Bombay-New Delhi, 1973.

Mevorach D., Leibowitz G., Brezis M., Raz E. Induction of remission in patient with Ta­kayasu's arteritis by low dose pulses of met-hotrexate//Ann. Rheum. Dis. — 1992. — Vol. 51. - P. 904-905.

Shelhamer J.H., Volkman D.J., Parrillo J.E. et al. Takayasu's arteritis and its therapy// Annals of Internal Medicine. — 1985. — Vol. 103, N 1. - P. 121-126.

Talwar K.K., Vasan R.S., Sharma S. et al. Non-specific aortoarteritis: long-term fol­low-up on immunosupressive therapy//Int. J. Cardiol.- 1993.- Vol. 39, N 1.- P. 79-84.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 837 | Нарушение авторских прав