Атеросклероз
Атеросклероз служит причиной возникновения СМИ в 90 % случаев. Патологическая анатомия при брахиоцефальной локализации данного заболевания характеризуется тем, что атеросклеротические бляшки в брахиоцефальных артериях, особенно в каротидных бифуркациях, более склонны в отличие от других локализаций к быстрому росту за счет внезапных массивных кровоизлияний в толщу бляшки, остро суживая просвет сосуда вплоть до окклюзии. Для них характерно также частое образование значительных по объему атерома-
тозных «ядер» в толще бляшки. Два описанных выше процесса нередко приводят к деструкции интималь-ной выстилки бляшки и возможной массивной эмболии частями тромба в первом случае или материальными продуктами распада бляшки — во втором. Подобный механизм разрушения интимальной поверхности бляшки приводит к образованию в толще бляшки кратера, сообщающегося с просветом сосуда, так называемой язвы, а сам процесс определяется как «изъязвление». Образование таких бляшек типично для атеросклероза обсуждаемой локализации, что в свою очередь сопровождается крайне высоким риском образования тромба в язве за счет турбуленции струи крови, попадающей в кратер из просвета сосуда, дальнейшим ростом тромба в просвет артерии и вторичной (после начального изъязвления) эмболией мозга. Характерно, что эмболия мозга при изъязвлениях может возникать и при небольших по степени сужениях просвета атероскле-ротических бляшках, не оказывающих влияния на кровоток. Часто атеросклеротические бляшки в бифуркации сонной артерии имеют неровную поверхность, но даже гладкая фиброзная, однородная по структуре бляшка такой локализации способствует не только интенсивному тромбообразованию на своей поверхности, но и активному скоплению агрегатов тромбоцитов. Последняя способность также отличает атерогенез в каротидной бифуркации от бляшек других локализаций; необходимо учитывать, что даже морфологически «доброкачественные» умеренные стенозы сонных артерий могут приводить к нарушениям мозгового кровообращения (НМК) за счет эмболии агрегатами тромбоцитов.
Возникновение лакунарных инсультов долгое время связывали лишь с такими заболеваниями, как артериальная гипертензия и сахар-
ный диабет, вызывающими сужение, облитерацию или образование микроаневризм за счет склероза и дегенерации стенки во внутримоз-говых сосудах диаметром 100—500 мкм. Указанные инсульты возникают в глубоких отделах белого вещества больших полушарий, подкорковых ганглиях, зрительном бугре, семиовальном центре, внутренней капсуле, таламусе, основании моста, в мозжечке. В результате тромбоза, разрыва микроаневризм или даже плазморрагии формируются кисты диаметром до 10 мм [43, 44]. Последние исследования показывают, что развитие лакунарных инсультов возможно на фоне сочетанно-го поражения магистральных артерий атеросклеротического генеза и микрососудистого русла [47].
В классических работах 60-х годов была определена частота поражений БЦА при атеросклерозе по локализации. Так, F.W.Blaisdell и соавт. (1965), проанализировав 300 ангиограмм ветвей дуги аорты, показали, что при атеросклерозе в 67 % случаев поражаются экстракраниальные и в 33 % — интракра-ниальные сегменты артерий. Из экстракраниальных поражений в 9 % наблюдений были вовлечены проксимальные отделы ветвей дуги аорты (брахиоцефальный ствол, общие сонные артерии и первые сегменты подключичных) и в 58 % — дистальные сегменты (бифуркация сонной артерии — 38 %, позвоночная артерия — 20 %). В данном случае речь шла об окклюзиях или сужениях свыше 60 % просвета [48]. По нашим данным, среди пациентов с проксимальными поражениями у 35 % имеется вовлечение бра-хиоцефального ствола, у 51 % — поражение подключичной артерии, у 9 % — вовлечение общей сонной артерии и у 5 % больных — соче-танные поражения сонных и подключичных артерий.
Для правильной оценки ряда клинических ситуаций в лечении
больных с СМН следует учитывать некоторые анатомические варианты нормального кровоснабжения головного мозга. Так, у большинства людей оба каротидных и вертебро-базилярный бассейны связаны между собой прямыми крупными соединительными сосудами. Оба каротидных бассейна сообщаются через передние мозговые артерии за счет передней соединительной артерии, а каждый из них в свою очередь — через ветвь средней мозговой артерии, заднюю соединительную артерию, напрямую связан с задними мозговыми артериями, являющимися продолжениями основной артерии, главного артериального ствола вертебробазилярного бассейна. Таким образом, на основании мозга образуется кольцо артериальных сосудов — так называемый виллизиев круг, за счет которого кровь может быстро перераспределяться от одних отделов мозга к другим. У части людей этот круг анатомически является разомкнутым с рождения, но чаще встречается его функциональная несостоятельность вследствие приобретенных заболеваний интракраниаль-ных артерий.
Среди других, наиболее часто встречающихся нормальных анатомических вариантов строения ветвей дуги аорты следует отметить от-хождение левой общей сонной артерии от брахиоцефального ствола (до 11 %) и левой позвоночной артерии от дуги аорты (4,3 %) между левыми сонной и подключичной артериями [49].
Патологическая физиология мозгового кровообращения и патогенез сосудисто-мозговой недостаточности. Основной причиной гомолате-ралъных ТИА при стенозах внутренней сонной артерии (ВСА) в настоящее время однозначно считают эмболию головного мозга продуктами дезорганизации атеросклеротиче-ских бляшек или тромбами и агрегатами тромбоцитов с поверхности
последних. Одной из первых теорий возникновения СМН в виде очагового неврологического дефицита при поражении экстракраниальных отделов БЦА явилось предположение о вторичном стойком спазме внутримозговых сосудов, пока не было доказано отсутствие эффекта от применения вазодила-таторов для предотвращения ТИА [50]. Несмотря на то что еще в 30-х годах в экспериментах на животных было показано, что перевязка одного или даже двух магистральных сосудов головного мозга не приводит к снижению объемной перфузии мозга, которая полностью компенсируется за счет соответственного возрастания кровотока через оставшиеся проходимыми артерии [112], тем не менее длительное время была популярна гемо-динамическая теория о механическом снижении локальной объемной перфузии мозга в бассейне ге-модинамически значимо суженной или облитерированной артерии. Соответственно хирургическое лечение рассматривалось как способ восстановить нормальное кровоснабжение выбранной зоны головного мозга. Позднее было показано, что объемный кровоток в мозге не снижается до выполнения хирургического вмешательства на сосудах и не повышается после восстановления нормальной проходимости, что колебания АД (гипотен-зия) не сопровождаются возникновением ТИА, и более того — у ряда больных при развитии окклюзии внутренней сонной артерии ТИА исчезают [51]. Полученные факты однозначно свидетельствовали против гемодинамического механизма реализации СМН в такой ситуации, а по мере накопления данных о снижении частоты ТИА при лечении антикоагулянтами [52] мнение об эмболической природе преходящего очагового неврологического дефицита стало повсеместным.
Чисто гипотетически можно предположить, что при полной анатомической или функциональной несостоятельности виллизиевого круга (т.е. кровоток в большое полушарие осуществим только через гомолатеральную ВСА, а передняя соединительная артерия — ПСА и задняя соединительная — ЗСА разомкнуты) возможно кратковременное падение локальной перфузии мозга ниже минимального критического уровня вследствие колебаний системного АД, что вызывает гомолатеральную ТИА. Быстрый регресс неврологического дефицита в такой ситуации может происходить за счет высокоразвитой системы ауторегуляции сосудов головного мозга, в том числе за счет коллатеральной компенсации через межкорковые анастомозы. Тем не менее вероятность такого механизма ТИА никогда не подвергалась клинической или экспериментальной оценке.
При окклюзии ВСА причинами гомолатеральных ТИА являются эмболия и снижение перфузии по лушария ниже критического уровня при колебаниях системного АД. Эмболия может происходить из контралатерального полушария, вертебробазилярного бассейна
(ВББ) или из гомолатеральной наружной сонной артерии (НСА) через анастомозы с системой глазничной артерии. Особенно повышается риск эмболии через НСА при затекании крови в начальный отдел ок-клюзированной ВСА, имеющей вид «слепого кармана» или «пенька». Вероятность транзиторной ишемии полушария при окклюзии ВСА вследствие колебаний АД повышается из-за того, что ткань мозга данного полушария является наиболее дистально перфузируемой частью мозга. Быстрое разрешение неврологического дефицита в такой ситуации объясняется настолько же быстрой ауторегуляцией сосудов головного мозга и высокими воз-
можностями коллатеральной компенсации через виллизиев круг.
Инсульт, или инфаркт мозга, может возникать при эмболии, тромбозе интракраниальных сосудов или острой окклюзии экстракраниальных сосудов на фоне недостаточной компенсации кровотока через систему виллизиевого круга (анатомическая или функциональная несостоятельность последнего).
Механизм эмболии при инсультах аналогичен таковому при ТИА. Тем не менее точно ответить на вопрос, когда эмбол вызывает стойкий, а когда — преходящий неврологический дефицит, не всегда возможно. Скорее всего обратимость ишемического повреждения мозга в такой ситуации определяется размером и типом эмбола, а также локализацией эмболии. Если эмбол имеет небольшие размеры и представлен тромбом или агрегатом тромбоцитов, то шансы на компенсацию функции поврежденной области мозга за счет окружающих отделов или на фрагментацию и лизис эмбола достаточно велики. Соответственно становится большей вероятность реверсии очагового дефицита. При крупных размерах эмбола, перекрывающего более проксимальный сосуд и особенно представленного продуктами дезорганизации атеромы, шансы на обратимость ишемического повреждения уже незначительны. Локализация эмболии в критических отделах головного мозга, имеющих слабые или совсем неразвитые коллатеральные связи с прилегающими тканями, также способствует развитию инфаркта мозга. В подтверждение сказанному можно отметить, что с внедрением в клиническую практику КТ- и МРТ-диагностики было показано, что различие в морфологических изменениях в мозге между больными с инсультами и ТИА часто заключается в размерах ишемического очага.
Рис. 5.80. Синдромы обкрадывания при проксимальном атеросклеротиче-ском поражении ветвей дуги аорты.
Интракраниальный тромбоз может возникать на фоне ранее существовавшего стеноза внутричерепных сосудов или при нарастании тромба из ВСА в среднюю мозговую артерию (СМА) и дистальнее вплоть до корковых ветвей.
Острая окклюзия в экстракраниальной порции БЦА (как правило, массивное кровоизлияние в бляшку ВСА и/или тромбоз последней) может приводить к резкому падению кровотока в полушарии на фоне нормальной проходимости интрак-раниальных артерий за счет неадекватной коллатеральной компенсации кровообращения через систему виллизиевого круга при его функциональной или анатомической ра-зомкнутости.
При проксимальном атеросклеро-тическом поражении ветвей дуги аорты, помимо эмболического ге-неза, значительную роль в развитии СМН играет развитие синдромов
обкрадывания (рис. 5.80). Так, при непроходимости брахиоцефального ствола (БЦС) за счет более низкого перфузионного АД в бассейнах правых подключичной (ПКА) и общей сонной артерий (ОСА) кровь ретроградно оттекает от головного мозга через правую позвоночную артерию (ПА) во второй сегмент ПКА и при сохранении проходимости бифуркации БЦС — в систему правых ОСА, НСА и ВСА. Заполнение правых СМА и ПМА сначала ретроградно через правую ПА, а затем антеградно через правые ОСА и ВСА, а не напрямую интракраниа-льно через правую ЗСА и ПСА связано с малым диаметром последних сосудов и соответственно гораздо большим периферическим сопротивлением в них, чем в ПА, ОСА и ВСА. Указанный механизм обкрадывания мозгового кровотока носит название «возвратный синдром обкрадывания», или recovery steal-syndrome.
При поражении I сегмента ПКА аналогичным образом через гомо-латеральную ПА происходит отток крови от мозга в руку. Данный синдром обкрадывания носит название «позвоночно-подключичный синдром обкрадывания» (ППСО), или subclavian steal-syndrome (SSS). Примечательно, что ППСО в ряде случаев может возникать при окклюзии позвоночной артерии в костном канале или проксимальнее на стороне поражения подключичной артерии. В такой ситуации обкрадывание мозгового кровотока происходит через коллатеральные связи между ветвями позвоночной артерии, отходящими после ее выхода из указанного канала, и ветвями щитошейного ствола, а восстановление антеградного кровотока в руку приводит к ликвидации ППСО. Для обоих описанных синдромов характерно увеличение обкрадывания мозгового кровотока (и соответственно возникновение или усиление симптомов ишемии моз-
га) при возрастании физической нагрузки на руку.
При окклюзиях ОСА и сохранении проходимости ее бифуркации возможно обкрадывание мозгового кровотока через гомолатеральную ВСА в систему НСА.
Вертебробазилярная недостаточность (ВБН) возникает при нарушении кровообращения в артериальной системе, включающей обе позвоночные артерии, сливающиеся в интракраниальном сегменте в основную артерию (ОА), которая делится на две задние мозговые, дающие ветви к затылочным долям больших полушарий, мозжечку и стволу мозга. Описанная артериальная система обозначается как вер-тебробазилярный бассейн (ВББ). Существует четыре возможных варианта недостаточного притока крови в ВББ.
Изолированное поражение одной из ПА, как правило, не приводит к появлению симптомов ВБН, поэтому нарушения кровообращения в ВББ на этом уровне обусловлены лишь двусторонним вовлечением указанных сосудов, поскольку одностороннее нарушение проходимости ПА полностью компенсируется в большинстве случаев за счет контралатеральной артерии. Тем не менее существуют некоторые исключения из приведенного правила. Так, у определенной части людей в качестве варианта нормы имеется неравномерное развитие по диаметру ПА: одна является несколько редуцированной по отношению ко второй, более широкой или доминантной, которая чаще располагается слева. В таком случае при поражении доминантной ПА возможно появление клиники ВБН.
Следующими причинами ВБН служат интракраниальное поражение основной артерии (ОА), одной из обеих задних мозговых артерий (ЗМА), а также различные сочетания их поражения.
Среди больных с поражениями БЦС или начальной порции ПКА, т.е. с проксимальными поражениями, ВБН, по нашим данным, возникает в 80 % наблюдений за счет оттока крови от задних отделов мозга по правой или одной из ПА в ретроградном направлении в бассейн БЦС или одной из ПКА.
Еще одной причиной возникновения ВБН является переток крови из ВББ через систему ЗСА в бассейн больших полушарий головного мозга (ПМА и СМА) при недостаточном антеградном поступлении крови через систему ВСА — феномен внутримозгового обкрадывания.
В большинстве случаев ВБН проявляется хроническим течением в виде неочаговых персистирующих с различной степенью интенсивности симптомов. Степень выраженности таких симптомов ВБН, частота и длительность их появления зависят от большого числа системных и внутримозговых факторов, поэтому предсказать и объяснить присутствие симптомов хронической ВБН не всегда представляется возможным. Гораздо реже по сравнению с каротидными бассейнами в ВББ отмечаются инсульты и ТИА. В течение многих десятилетий считалось, что причиной ВБН служит лишь недостаточное кровоснабжение задних отделов мозга, а колебания уровня перфузии вследствие каких-либо факторов (изменение АД, сердечного выброса, спазма сосудов, увеличения обкрадывания при нагрузке на руку и т.д.), особенно на фоне нарушенной реактивности сосудов или незамкнутости билли-зиевого круга, могут приводить к обратимым или стойким очаговым ишемическим повреждениям ткани мозга в этой области. Прогресс в инструментальной диагностике изменил эти представления. Так, при МРТ стало возможным выявлять мелкие множественные инфаркты ствола мозга и мозжечка, ранее недоступные визуализации при стан-
дартной КТ, а селективная ДСА позволила идентифицировать эмболо-генные бляшки в ПКА и ПА [53, 54]. Сказанное свидетельствует в пользу того, что эмбологенный ге-нез ВБН может оказаться не таким редким. Имеются данные, что в 6— 10 % ВБН не связана с артериальным поражением [6].
Возникновение общемозговых симптомов при хронической СМИ не всегда возможно объяснить. С учетом того что нарушение проходимости одной или даже двух магистральных артерий не приводит к снижению объемной перфузии головного мозга, у таких больных следует предполагать или множественные поражения БЦА на экстра- и интракрани-альных уровнях, или возникновение значимой асимметрии кровенаполнения мозга за счет несостоятельности виллизиевого круга при изолированных поражениях. Вместе с тем известно, что, во-первых, нередко такие множественные и многоуровневые поражения БЦА протекают асимптомно, а во-вторых, даже полная коррекция изолированного поражения с доказанным устранением асимметрии внут-римозгового кровотока далеко не всегда избавляет больного от обще-мозговых симптомов. Проблема возникновения и ликвидации указанных симптомов при хроническом течении СМН требует дальнейшего изучения и прежде всего на нейрофизиологическом уровне.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1346 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|