АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая модель человека

Обратим внимание на один аспект традиционной научной медицины, в отношении которого со времен Гиппократа до наших дней, имеются две противоположных точки зрения. 1. Нужно лечить больного, а не болезнь. Этой точки зрения придерживался сам Гиппократ и Парацельс (1493—1541). 2. Нужно лечить болезнь, а не больного. Этой точки зрения придерживался римский врач Гален (130—200) и Авиценна. Так отцы современной медицины возглавляли в разное время эти два подхода к больным в клинической медицине.

Современная медицина по-своему склоняет врачей к тому или иному направлению. Так, клиника внутренних болезней, где в настоящее время на первое место выходят технические (электронные) методы, диагностики, может себе позволить как бы не видеть больного со всеми его психосоматическими особенностями. Психиатрическая клиника, где технических средств диагностики мало, естественно, на первое место ставит больного, с его психосоматическими особенностями (среди которых все рассмотренные нами: строение тела и характер, морфологические типы, половая дифференциация и т.д). Но и в области душевных болезней не все просто. И здесь могут быть приверженцы направления, согласно которому нужно лечить болезнь. Тогда все психосоматические особенности человека можно обозначить одним словом: «преморбид» (человек до болезни), или «патокинез» (психосоматические особенности в разгаре болезни), или «постморбид» (психосоматические особенности после болезни). Точно также и в клинике внутренних болезней могут быть приверженцы линии на излечение больного, которым важна не только болезнь, но и психосоматическая реакция на болезнь, которая, естественно, у всех людей разная.

Приверженцы обеих линий имеют «неоспоримые» аргументы в свою пользу. Мы здесь, конечно, не будем их рассматривать, чтобы не отвлекаться от нашей темы. Говоря о клинической модели человека, мы выделяем главную часть из обеих врачебных позиций. А именно: болезнь всегда имеет симптомы (одинокие признаки заболевания) и синдромы (структуру, в которую «укладываются» симптомы, образуя тем самым клиническую картину болезни). В эти три понятия: симптом, синдром и клиническая картина болезни — входит все, и при точке зрения, что нужно лечить больного, сам больной со всеми своими особенностями и реакциями, представляет тогда «часть» синдромологической структуры или клинической картины, при точке зрения, что нужно лечить болезнь, с больным и его реакциями происходит то же самое, что и в первом случае, — он оказывается частью структуры синдрома или клинической картины. Клиническое моделирование человека и есть взгляд на него в болезни как на «совокупность симптомов», «структуру синдрома», «клиническую картину заболевания». Приведем примеры из собственной врачебной практики.

1. Больная 63-х лет. Наследственность отягощена: отец страдал депрессией, покончил жизнь самоубийством. Мать страдала старческим слабоумием с 65 лет. Умерла в возрасте 76 лет. Брат больной страдал болезнью Альцгеймера, умер в 66 лет. Больная замужем 40 лет. Имеет дочь, 39 лет, которая с 14 лет страдает эпилепсией, и сына, 35 лет, который с 30 лет страдает алкоголизмом. Мужу 70 лет. Эпилептоидная личность. Фронтовик. Был легко ранен, никогда особо не болел. Юрист. Долгое время работал судьей. Характер отца дети определяют как «тяжелый». Отношения с матерью были всегда «хорошие». Брак по любви. Брат отца страдал хроническим алкоголизмом. В 68 лет умер от белой горячки.

Больная в преморбиде психастеническая личность. По образованию педагог. Преподавала в старших классах литературу. Сама выучила польский язык (некоторое время проживали на границе с Польшей), свободно читала по-польски и писала без затруднения.

В 55 лет заболела раком грудной железы. Была оперирована (грудная железа удалена). Через три года снята с онкологического учета. В это же самое время стремительно стали нарастать расстройство памяти, практических навыков, изменилось поведение (периодически стала агрессивна в отношении мужа, что ей несвойственно, стала его ревновать). Явления деменции нарастали. Перестала называть по именам дочь и сына. Не могла рассказать свою биографию. Стала говорить, что в «квартире постоянно много людей», называла незнакомые имена. Прекратила читать книги (чем особенно увлекалась) и даже газеты. Затем перестала смотреть телевизор. Оставалась опрятной. Иногда как бы возвращалась к своему прежнему состоянию, читала стихи, разговаривала с дочкой по-польски. Но это не надолго. Явления деменции нарастали. Не могла самостоятельно раздеться и одеться. Расправить и заправить постель. Затем стала рвать одежду и постельное белье. Прятать по углам обувь и разные вещи. Стала рыться по сумкам и карманам и забирать кошельки и деньги, которые тоже прятала. Объяснить свое поведение не могла. Ни на что не жаловалась. Настроение в целом было ровное. Кроме раздражения и периодической гневливости на мужа, никаких негативных эмоций не проявляла. Дочь нашла контакт с больной. Могла путем тихой беседы вернуть ее к более или менее «нормальному» состоянию, когда больная вспоминала, как зовут ее родных и сколько их. Вспоминала стихи, которые знала наизусть, и польский язык. Но «просветления» памяти и во время беседы с дочкой стали непродолжительными.

Во время приема у врача пытается вступить в контакт. Но речевой контакт невозможен, речь расстроена. Слова произносит правильно, но в предложении меняет местами подлежащее и сказуемое. Сидит на стуле спокойно. Настроение ровное, сознание ясное, имя свое называет правильно, биографические сведения связно рассказать не может. Жалоб никаких не предъявляет. Бреда, галлюцинаций не обнаруживается. Сознание болезни формальное. Соглашается с врачом, что больна и должна лечиться, но при вопросе о том, что ее беспокоит, начинает улыбаться и не отвечает. При каждом вопросе врача сосредотачивается, чтобы его понять, напрягает лоб. С трудом вспоминает имена дочери, мужа и сына, но тут же начинает называть имена «других» дочерей и сыновей, которых у нее никогда не было. Также не может сказать, кто она по профессии, но по просьбе врача прочитать отрывок из «Евгения Онегина», с подсказкой дочери, несколько строк прочитала. Почти всю беседу с врачом однообразно улыбалась. Уходя из кабинета, попрощалась, сказав «До свидания, доктор. Спасибо!»

Резюме. В данном случае чрезвычайно сложная больная и в отношении наследственной отягощенности, и анамнеза жизни (эпилептоидный супруг, профессия педагог, двое больных детей), и анамнеза заболевания (две тяжелых болезни). Клинический диагноз, однако, полностью укладывается в синдром деменции Альцгеймера (подтвержденный компьютерной томографией мозга и магнитным резонансом мозга, обнаружившими атрофию участков коры в теменной и затылочной областях).

В структуре синдрома деменции такие симптомы, как тотальное расстройство памяти, исчезновение профессиональных и житейских навыков, нарушение коммуникативных способностей, приступы агрессивности и гневливости избирательного характера (в отношении мужа), а также ревность. Синдром имеет тенденцию к стремительному отягощению: больная уже практически является инвалидом 1 группы и не может себя обслуживать. Расстройства сознания и самосознания, бреда и галлюцинаций не обнаруживается.

Итак, мы привели пример клинического моделирования человека. Исходя из синдромологической модели, больной было назначено медикаментозное лечение. На основании синдромологической модели делается и прогноз заболевания.

В данном клиническом случае мы имели больную с двумя тяжелыми (неизлечимыми) заболеваниями (патогенетически не связанными друг с другом — раком грудной железы и болезнью Альцгеймера). Ниже приведем пример типичного (по западным критериям) психосоматического заболевания — неврозоподобного состояния с функциональными половыми расстройствами и перверсными наклонностями.

2. Пациент 27-и лет, атлетического телосложения (занимается культуризмом). Не женат. В срок отслужил в армии. Был в «горячих точках». Служил в должности командира БТР. Службой в армии доволен, считает, что «каждый мужчина должен пройти службу в армии». Единственный ребенок в семье. Мать страдает вялотекущей неврозоподобной шизофренией с гиперсоциальностью. Неоднократно лечилась в отделениях неврозов психиатрических больниц. Постоянно продолжает принимать поддерживающие дозы психотропных препаратов. По специальности агент страхования имущества. Образование среднее — библиотекарь. С работой справляется успешно. Истероидная, капризная, верит в колдовство и мистику. Отец больного страдает хроническим алкоголизмом. Но после лечения «кодированием» пять лет алкоголь не употребляет. Интеллект у отца невысокий. По характеру вспыльчивый, подозрительный, но не ревнивый. Сын в контакте с матерью. С отцом «давно не понимают друг друга». Больной имеет профессионально-техническое образование. По возвращению со службы в армии пять лет нигде не работает. Пробовал заняться мелкой частной торговлей — не получилось. Вернувшись из Армии, стал испытывать сложности в общении с женщинами. При сильном половом влечении (влечение избирательное: женщина должна быть выше больного ростом — рост пациента 168 см. — с узкими бедрами и небольшой грудью) часто не наступала эрекция. Если же наступала, то быстро заканчивалась «эякуляцией прекокс» (преждевременным семяизвержением). Последнее время обострились отношения с родителями из-за того, что пациент не работал. Решил жениться. Нашел невесту 18 лет, отвечающую его стандартам. Знал, что «девочка неправильного поведения» (несколько абортов, начиная с 15-летнего возраста). Тем не менее жениться на ней решил «твердо», собираясь ее «исправить». Родители были против свадьбы. Тогда он заявил им, что «броситься под электричку, если свадьбы не будет». Сыграли свадьбу, «как положено». Через неделю жена в его квартире при нем легла в постель с его другом (все были выпивши). Пациент ушел из дома и трое суток провел в лесу. Потом вернулся и выгнал жену из дома. Подал на развод и развелся.

Обратился к врачу с жалобами на плохое настроение, бессонницу, головную боль, сильный зуд в промежности, отсутствие аппетита, общее недомогание и физическую слабость (не мог выполнять обычный комплекс физических упражнений). Одновременно высказал жалобы и на «недостаточно хорошую половую функцию». С женой, однако, «все было хорошо». Сообщил, что в «сексе изобретателен и любит изобретательных». Одинаково получает удовольствие от всех видов полового сношения (вагинального, орального и анального), но особенно от анального («тогда с эрекцией все в порядке»). Вскоре после развода с женой сошелся с 15-летней школьницей, «очень внешне похожей на бывшую жену». Но после серьезного разговора с ее родителями (которые сразу предложили ему на выбор — или в загс, или они пишут заявление в милицию, что он совратил «малолетку» и живет с ней половой жизнью) отношения с несовершеннолетней порвал. С врачом вел доверительную беседу, выявил готовность лечиться, просил ему помочь. По совету врача, стал искать работу.

Нашел «фронтового друга», у которого был свой бизнес. Устроился к нему на хорошую работу (продавцом в автосервис). Вскоре вступил с другом в половые отношения. Сам пришел к врачу и рассказал об этом. Спросил врача, «настоящий ли он гомосексуалист, ибо это ему доставляет больше удовольствия, чем все женщины вместе взятые». Однако порывать полностью с женщинами не хотел и вместе со своим другом-любовником вступал в половые связи и с женщинами. Несмотря на то, что «жизнь устроилась», болезненные симптомы, с которыми он первый раз обращался к врачу, не прошли. Особенно беспокоил зуд и бессонница.

Резюме. Здесь тоже непростой клинический случай. Отягощенная наследственность с обеих сторон. Акцентуированная личность с невысоким интеллектом, компенсируемым волевыми качествами. На переднем плане сексуальные отклонения: женщины ему нравились мужеподобные, и анальный секс доставлял оптимальное удовлетворение. Декомпенсация наступила сугубо социального характера — неудачный брак. Ситуация усложнилась связью с несовершеннолетней. Что, в частности, указывает на более глубокие расстройства полового чувства, возможно, имеет место и скрытая педофилия. Подробнейшее психосоматическое обследование могло бы пролить свет на механизмы невротических, функциональных половых расстройств, а также на расстройство полового чувства и либидо.

С точки зрения же клинической картины, у пациента неврозоподобный синдром на фоне преморбидной акцентуации характера, в структуру которого входят симптомы функциональных половых расстройств и расстройство полового чувства.

Для клинического лечения (медикаментозного, психотерапевтического) такая интерпретация является вполне достаточной.

3. Пациентка 35-и лет. Замужем. Но с мужем не живет с момента рождения ребенка. Предъявляет массу жалоб функционального характера: головокружение, шаткость походки, онемение щек, губ, «темнота перед глазами», стойкое повышение температуры (37,5°), колебание артериального давления (больная гипотоник, нормальное АД — 100/70, может повышаться до 120/80-90, что больная сразу отмечает «плохим самочувствием»), нестерпимый зуд промежности, во влагалище, отсутствие аппетита, «судороги в правой кисти», «звон в ушах», а также астенические жалобы — утомляемость, чувство разбитости, головная боль, расстройство сна, отсутствие чувства бодрости после сна, снижение либидо, отсутствие оргазма, «задержки» в менструальном цикле.

15 лет назад было подобное состояние, когда родители категорически были против ее брака с молодым человеком, которому она отдалась девственницей (молодой человек алкоголизировался и принимал наркотики, нигде не работал). Лечилась у психотерапевта. Принимала кратковременно седативные препараты и сеансы психоаналитической терапии.

Наследственность психопатологически отягощена — подобного же характера мать, которая все время болеет и лечится у различных специалистов. Мать на полгода «глохла», потом на месяц слепла, по причине ревности. Отец здоровый, красивый, одаренный (известный кинодраматург), постоянно почти открыто заводил любовные связи. Ссор и разговоров о разводе в семье никогда не было, но после каждой очередной измены мать заболевала. Мать нигде не работала, занималась домашним хозяйством. Воспитанием дочери (единственного ребенка) занимался исключительно отец. Отношения матери с дочерью были «очень плохие» с 15 лет, после одной «стычки» мать и дочь практически не разговаривали (как-то на пляже дочь заметила матери, что та «перестала следить за собой, выглядит старше своих лет, тело дряблое», на что мать ответила: «Какое твое дело? Не тебе мое тело целовать!». Этот ответ потряс дочь до такой степени, что у нее несколько часов «была истерика». Закрывшись в своей комнате, она рыдала. С тех пор «мать презирает и ненавидит».

Дочь закончила МГУ, филологический факультет. В совершенстве овладела немецким и английским языками. Работала в иностранном отделе в «Литературной газете». Немного писала — обзоры иностранной прессы, рецензии, небольшие рассказы. С 1990 г. работает в иностранной фирме и фактически живет семьей с главой фирмы — иностранцем. 9 лет продолжается их связь, вместе проводят отпуска заграницей. Собирается выйти за него замуж, «как только у него закончится контракт в России». С мужем пока не разводится.

Настоящее обострение состояния связывает с двумя причинами: 1. Сожитель особенно не настаивает на браке, хотя его контракт подходит к концу. 2. Решив ему отомстить, после очередного разговора о браке изменяет ему с двумя мужчинами подряд (причем, после второго случая испугалась, что заразилась спидом или сифилисом — тогда появился зуд в промежности и во влагалище). Долго не решалась провериться, потом все же сделала анализы на спид и сифилис. То, что они оказались отрицательными, пациентку не успокоило, стала ходить по венерологам и гинекологам, «искать микроб», которым «заразил ее» второй любовник. Кстати, в молодости, до того, как вступила в половую связь с упомянутым иностранцем, легко и постоянно вступала во множественные половые связи, проявляла явную гиперсексуальность (как и ее отец). Врачу призналась, что в детстве «несколько раз подглядывала за отцом, когда он мылся в душе, испытывала к нему половое влечение с 12 до 25 лет».

В психическом статусе: сознание ясное, интеллект высокий, культурный уровень также высок. Эгоцентрична, театральна. Мышление двойственное — и рассудительное, формально логическое (по мужскому типу), и ярко образное, с явно творческим воображением. Воля сильная («всегда добиваюсь, чего хочу!»), независимая. Достаточно критична к своему двусмысленному положению, понимает, что «продает себя, чтобы выйти на высокий социальный уровень жизни и уехать из России». Отношения к сыну скорее формальные. Его воспитанием полностью занимается мать пациентки. Продолжают фактически не разговаривать, даже по поводу сына. Жалуется врачу, что мать «узурпировала влияние на ее сына, отобрала его у нее». Уехать из России хочет еще и потому, чтобы отобрать сына у матери и дать ему воспитание заграницей. К своим болезненным переживаниям не критична, все же склонна думать, что «дело все в микробе, которым она заразилась половым путем от любовника». Решила «во что бы то ни стало найти этот микроб, даже если для этого придется лечь на обследование в заграничную клинику».

Резюме. Для социального врача — психосоматика эта пациентка представляет весьма интересный и сложный «случай» в силу своеобразия ее характера, внутрисемейных отношений, внутриличностных отношений, особенностей сексуальности и т.д., и т.п. Но синдромологически все очень просто и укладывается в один истеро-ипохондрический синдром (в рамках акцентуированного характера). Лечение, согласно данному синдрому, клинически тоже несложное: медикаментозное — мягкие нейролептики с энергизирующим эффектом, антидепрессанты и рационально-коррегирующая психотерапия. Традиционное клиническое лечение приведет к купированию симптоматики и к коррекции (формальной) личности. Больная перестанет жаловаться на свои функциональные расстройства, но останется при своих внутренних и социальных проблемах до следующего обострения состояния. Только социальный врач мог бы решить проблему пациентки радикально, учитывая ее психосоматический тип и социальную ситуацию.

Ограниченность клинического моделирования во всех трех случаях обнаруживается, когда пациенты рассматриваются не только как больные, но как живые люди, имеющие до болезни реальные социальные проблемы, которые чрезвычайно осложняются в результате их заболевания, то есть когда больные рассматриваются с позиций социального врача. При этом нужно помнить, что помимо адекватного решения социальных проблем больных, есть всевозможные способы псевдорешения (предлагаемые околомедицинскими дельцами всех мастей), приводящие, в конечном итоге, больного к нравственному или социальному тупику. Кроме того, синдромологическое (клиническое) моделирование работает также по принципу «черного ящика», при всей своей оснащенности анализами и дополнительными исследованиями, в том числе электронными методами. Ибо реальные психосоматические механизмы при составлении синдромологической структуры просто не принимаются в расчет. При этом часто бывает так, что стигма принимается за синдром, а своеобразие анатомии органа — за патологию (например, «блуждающая почка», «загиб желчного пузыря», «отклонение оси сердца», «увеличенных размеров слепая кишка», «лишний клапан аорты», «грыжа диска позвоночника» и т.п.). Врачи при этом не задумываются, почему человек, родившийся с вышеназванными особенностями того или иного органа, прожил с ними, например, до 40 лет и не болел, а в 41 год стал жаловаться на боли и функциональные расстройства. Особенно часто делаются врачебные ошибки такого рода, когда у больного стойкий болевой синдром (боли могут быть в различных органах, мышцах, суставах, позвоночнике и т.д., но всегда, строго по зонам Захарьина, сенестопатоподобные переживания или состояние конверсии).

При клиническом моделировании нельзя ответить и на такие вопросы, скорее относящиеся к компетенции социального врача, чем клинициста: 1. Почему у разных людей одно и то же заболевание, а также и физическая травма, протекают по-разному? 2. Почему одно и то же заболевание у разных людей протекает неодинаково (острая, подострая, хроническая формы течения) и приводит к различным исходам (выздоровление, стойкая утрата трудоспособности)? 3. Почему одно и то же заболевание у разных людей приводит к различным социальным последствиям (ближайшим: уходу из семьи, смене места работы, места жительства и т.п.)? 4. Почему одно и то же заболевание одних людей приводит к переоценке ценностей, а других — нет (одни, пережив болезнь, физически и морально стареют, другие могут даже «помолодеть»)? 5. Клиническое моделирование совершенно не интересуется влиянием сексуальности на болезнь и, обратно, влиянием соматической болезни на особенности сексуальности больного. Главное: клинический подход к больному совершенно беспомощен перед его социальными проблемами и социально-возрастным статусом.