АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
КАРЦИНОМА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПЕРИАМПУЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА
Заболеваемость. Карцинома поджелудочной железы является наиболее распространенной из периампудярных опухолей; их клинические проявления имеют много общего. Мужчины подвержены заболеванию больше, чем женщины. Средний возраст больных — 60 лет. Этиология неизвестна. Развитие болезни связывают с курением и злоупотреблением кофе. Ежегодная смертность от этих заболеваний в США составляет 28 000 человек.
Аденокарциномы возникают из протоков в 90% случаев, в 10% —из ацинусов. Часто отмечают, что главная часть опухоли состоит из фиброзной стромЫ с зоной панкреатита. Наиболее распространена опухоль, локализованная в головке поджелудочной железы и обусловленная билиарной обструкцией. Может прорастать портальную вену и соседние органы. Вовлечение лимфатических узлов отмечают в 90% случаев, мета-стазирование в печень — в 80%.
Ампулярные и дуоденальные карциномы можно диагностировать так же, как и панкреатические. Ранним симптомом является желтуха и, следовательно, в период постановки диагноза эти опухоли могут иметь небольшие размеры. Цистаденома и цистаденокарцинома обладают медленным ростом, имеют лучший прогноз и должны быть подвергнуты более настойчивому лечению.
Клинические проявления. Наиболее часто отмечают потерю массы тела, тупую продолжительную боль, локализованную в середине эпи-гастральной области и спине, которая облегчается при сидении в согнутом положении. Цистаденокарцинома может быть бессимптомной. Прогрессирующую желтуху наблюдают у 75% больных, страдающих карциномой, расположенной в головке железы. Анорексию, слабость отмечают в 50% случаев. К типичным симптомам относится зуд. Данные физикального обследования: желтуха, при пальпации определяют увеличение печени (50-70%) и желчного пузыря (30%). При безболезненной пальпации желчного пузыря у больного с желтухой следует подумать о диагностике рака поджелудочной железы — правило Курвуазье (Courvoisier). Наличие диабета отмечают у 10% больных. При периам-пулярной карциноме боль непостоянна, часто носит спастический характер; свойственна интермиттирующая желтуха.
Лабораторная и инструментальная диагностика. При обструк-тивной желтухе наблюдают увеличение уровня билирубина, повышение активности щелочной фосфатазы, только небольшое увеличение активности трансаминаз (в противоположность гепатиту). Повышение активности амилазы нетипично. У 50-60% больных отмечают изменения на рентгенограммах: компрессию антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, расширенную дуоденальную петлю. Сканирующая компьютерная томография — более точный способ, особенно в сочетании с аспирацией, осуществляемой с помощью иглы, и взятием пробы на цитологический анализ (отрицательный результат этой пробы еще не определяет диагноз). Чреспеченочная холангиография — более оптимальный метод для диагностики обструктивной желтухи, чем РХПГ. РХПГ может быть полезной в идентификации новообразований, локализованных в теле/хвосте поджелудочной железы, или патологии дуоде-нально-ампулярного региона. Цитологический анализ пробы, полученной во время операции с помощью аспирации, оказывает значительную помощь в трудных случаях. Маркеры опухоли отличаются вариабельностью, лучшим является СА 19—9. Лапароскопия может быть использована для выявления стадии заболевания и определения показаний к проведению резекции.
Лечение и прогноз. Лечение включает быструю коррекцию питания, анемии, водно-электролитного баланса и осуществляется под контролем функции почек. Чреспеченочный билиарный дренаж обычно не гарантирует облегчения состояния больного. Только панкреатодуоденэк-томия дает надежду на излечение и обладает наибольшей эффективностью при карциноме, локализованной в дуоденально-ампулярном регионе или в дистальном сегменте желчного протока. Кроме того, эта операция может быть полезной при небольшой аденокарциноме, ограниченной областью головки поджелудочной железы. В целом только 13% больных, имеющих карциному поджелудочной железы, потенциально излечимы и обладают 1-, 2-, 5-летним периодами выживания соответственно в 54, 29, 10% случаев. Период выживания при ампулярной локализации карциномы в два раза выше, чем при локализации ее в поджелудочной железе. У больных, не подлежащих резекции, могут быть полезными паллиативные холецисто- или холедоходуоденостомия и гастроеюностомия (дуоденальная обструкция в 20% случаев). Иньъекция в область чревного сплетения может облегчить боль. Чреспеченочное дренирование редко может оказать эффект на больного из группы высокого риска. Сочетание лучевой терапии и 5-фторурацила может иметь некоторую ценность (табл. 30.2).
Таблица 30.2. Прогноз периампулярных опухолей
Локализация
| Частота 5-летнего периода выживания (%)
| Поджелудочная железа
|
| Фатерова ампула
|
| Двенадцатиперстная кишка
|
| Желчный проток
|
| После проведения панкреатодуоденэктомии частота 5-летнего периода выживания, относящаяся к раку поджелудочной железы без метастази-рования в лимфатические узлы, составила 35%. В отдельных публикациях имеются значительно более высокие показатели, достигающие 50%.
Панкреатодуоденальная резекция. Включает резекцию антрального отдела желудка с двенадцатиперстной кишкой, дистального сегмента желчного протока и головки поджелудочной железы до области шейки, как раз на уровне мезентериальных сосудов. Реконструкцию осуществляют путем проведения холедохо-, панкреато- и гастроеюностомии с созданием желудочного анастомоза, расположенного ниже других, для предотвращения изъязвления краев. В ваготомии нет необходимости. После операции развивается некоторая малабсорбция и большинство больных теряют массу тела. Могут быть крайне важны экзокринные добавки. Выполнение полной панкреатэктомии относится к спорным вопросам, так как она сопровождается тяжелыми осложнениями и не обладает документально установленным увеличением периода выживания.
Дата добавления: 2015-03-04 | Просмотры: 818 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 |
|