АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ДУОДЕНАЛЬНАЯ ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА
Патофизиология. Известное мнение, что «кет кислоты, нет язвы» не является правильным, так как гиперсекреция кислоты не всегда сопровождается язвенной болезнью. Этиология включает воздействие кислого желудочного содержимого, пепсина и дуоденальных факторов (уменьшение щелочной секреции, влияние желчи, панкреатического сока, нарушение обмена водорода в дуоденальном эпителии), но почти никогда — неопластические процессы. В качестве причины отмечают избыточное несбалансированное или продолжительное воздействие кислоты на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки (рН < 2). Сильная гиперхлоргидрия (синдром Золлингера—Элли-сона, или гастринома) указывает на тяжелую язвенную болезнь, тогда как стандартные язвы обычно излечиваются с помощью терапии, нейтрализующей кислоту. Таким образом, хирургическое лечение должно быть направлено на максимальную редукцию секреции кислоты.
Клинические проявления. Заболевание обычно отмечают у лиц среднего возраста, соотношение мужчин и женщин составляет 4:1, тип А личности может представлять высокий риск, особенно у индивидуумов, злоупотребляющих алкоголем и курением. Генетические факторы (множественная эндокринная неоплазия) также играют роль. Абдоминальная боль, наиболее типичный признак, является «грызущей» или острой, локализована в средней эпигастральной области, купируется посредством приема пищи или антаци-дов и может быть эпизодической. Жалобы на боль в спине могут указывать на заднюю пенетрацию в поджелудочную железу. Генерализованная (разлитая) боль предполагает появление перфорации. Часто возникает кровотечение. Обширное кровоизлияние наступает в случае язв, локализованных на задней стенке луковицы, когда подвергается эрозии гастродуоденальная артерия. Однако наиболее часто наблюдают незначительное кровотечение с гем-положительным или дегтеобразным стулом. Обструкция возникает при наличии пилороспазма или стриктуры вследствие хронического воспаления. Длительную рвоту непереваренной пищей без желчи вызывают нарушения питания и метаболический алкалоз. Лечение, как правило, хирургическое. Перфорацию обычно отмечают при локализации язв на передней стенке луковицы, процесс часто ограничен сальником или внутренними органами. У 5% больных наблюдают открытую перфорацию с наличием генерализо-ванного перитонита, лихорадку, дегидратацию и присутствие свободного воздуха в брюшной полости. Это состояние требует неотложного хирургического вмешательства.
Синдром Золлингера—Эллисона. Это состояние характеризуется ги-пергастринемией и тяжелым пептическим изъязвлением в результате наличия гастриномы. Величина ВАО значительно увеличена, уровень гастрина может составить больше 1000 пг/мл. В случае сомнения уровень гастрина может быть стимулирован с помощью внутривенного введения кальция или секретина. Гастриномы — это неоплазмы, в подавляющем большинстве злокачественные (= или > 90%), но медленно растущие; 50% больных в период постановки диагноза имеют метастазы в лимфатические узлы и печень.
Диагностика. Для установления диагноза большое значение имеют тщательно собранный анамнез и физикальное обследование. Следует спросить у больного о виде и локализации боли, взаимосвязи ее с приемом пищи, временем появления и реакцией на антациды. Присутствие измененной крови в кале может указывать на кровотечение. Из инструментальных методов исследования применяют следующие: рентгенографию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (при использовании которой, однако, можно пропустить 50% поверхностно расположенных изъязвлений), эндоскопию, рентгенографию грудной клетки в вертикальной позиции больного (для выявления свободного воздуха, локализованного под диафрагмой).
Консервативная терапия. Включает в типичных случаях 6-недельный курс блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин) и частый прием антацидов. В конце курса терапии необходимо повторное обследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта для подтверждения излечения. Используют омепразол, который блокирует протонный насос, и блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов.
Хирургическое лечение. Заключается в двух главных принципах: 1) коррекции или предотвращении осложнений, угрожающих жизни больного, таких как обструкция, перфорация, массивное кровотечение и 2) лечении хронической язвенной болезни, рефрактерной к консервативной терапии, и в профилактике рецидива. При перфорации производят закрытие полости двенадцатиперстной кишки с помощью сальниковой бляшки (бляшка Грехема). Одновременно может быть выполнено определенное кислотно-редуцирующее вмешательство — проксимальная селективная ваготомия (ПСВ) или стволовая ваготомия, эксцизия язвы и пилоропластика, зависящие от состояния больного и местных изменений. Обетрукцию корригируют посредством резекции и гастроэнтеростомии. Массивное или продолжающееся кровотечение требует неотложного хирургического вмешательства. Технически операцию по ликвидации кровотечения из задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки проводят путем наложения швов из прочных нитей, а при хронической каллезной язве выполняют пилоропластику и стволовую ваготомию. Кровотечение малой интенсивности лечат как рефрактерную язвенную болезнь. Лечение хронического рецедивирующего заболевания, недостаточно поддающегося консервативной терапии, осуществляют посредством кислотно-редуцирующего вмешательства с проведением дренажа /резекции или без такового. Недавние исследования показали, что проксимальная селективная ваготомия (ПСВ) дает обнадеживающие результаты, выражающиеся в низкой частоте осложнений и приемлемой частоте рецидивов (сохраняя при.этом функцию антрального отдела и, следовательно, не требуя процедуры дренажа) (табл. 24.1).
Таблица 24.1. Результаты операций, проводимых для устранения дуоденальной язвы
Операция
| Смертность (%)
| Послеоперационные осложнения (%)
| Частота рецидивов (%)
| Резекция желудка
|
|
|
| Ваготомия и антрумэктомия
|
|
|
| Ваготомия и дренаж
|
|
|
| Проксимальная селективная ваготомия
| 0,5
|
|
| Если хирург выполняет стволовую ваготомию, то параллельно он всегда должен осуществить дренирующую желудок операцию, ввиду возможного развития денервации насоса антрального отдела и желудочного стаза. Лечение, выражающееся в проведении резекции, должно быть оставлено в резерве для больных, обладающих высоким риском развития осложнений, и при наличии гипергастринемии. Лечение синдрома Золлингера—Элли-сона требует специального обсуждения. Если массивные дозы блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов или омепразол не устраняют симптомы заболевания, то ПСВ может явиться полезным дополнением к лечению. Кроме того, следует проводить тщательный поиск гастриномы. При заболевании, не подлежащем резекции, наличии стриктур или болезни, протекающей без клинических ремиссий, полная гастрэктомия (не частичная) и эзофагоеюностомия являются операциями выбора.
Дата добавления: 2015-03-04 | Просмотры: 822 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 |
|