АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПЕРФОРАЦИЯ В ГРУДНОЙ ЧАСТИ ПИЩЕВОДА

Прочитайте:
  1. A- Изготовление модели со съёмными зубами, моделирование репродукции металлической части
  2. A- Не является частичной адентией
  3. A- Седловидные части
  4. A- Составные части соединены в единое целое
  5. II Осмотр грудной клетки
  6. II. Болезни эндокринной части поджелудочной железы (ЭЧПЖ).
  7. II.Основна частина, розкриття змісту теми.
  8. III. Основна частина.
  9. VI) Грудной симпатикус
  10. А) синдром верхней апертуры грудной клетки

В грудной области самым опасным возникновением ятрогенного повреж­дения являются второе и нижнее физиологические сужения пищевода в месте разветвления трахеи и непосредственно над грудобрюшной преградой. В полости грудной клетки можно также встретиться с разрывом пищевода спонтанного характера, так называемым синдромом Бэргааве. По механизму возникновения более точное его определение — послервотный, или напор­ный разрыв. Причина заключается в чрезмерном увеличении давления в нижней части пищевода, который был совершенно интактным или изменен­ным предыдущим рефлюкс-эзофагитом. Трещина над диафрагмой чаще всего проходит продольно и налево длиной в несколько сантиметров. Плевра над перфорацией может быть сначала неповрежденной, эмфизема и воспа­ление распространяются в средостении или доходят с самого же начала перфорации в плевральную полость. Клиническая картина похожа даже в случае любого механизма возникновения перфорации пищевода грудной области. Больной прежде всего чувствует острую боль, распространяющуюся в спину и иногда в живот, на шее появляется подкожная эмфизема. Простой рентгеновский снимок регистрирует признаки пневмомедиастинума, затруд­ненное дыхание и расстройство глотания доходят даже до состояния коллап­са. Развиваются признаки медиастинита с тяжелым общим состоянием больного, увеличением частоты пульса, температуры и лейкоцитоза.

Операция. Доступ к нижней части пищевода грудной полости наиболее удобен по 7-му межреберью слева. После открытия плевральной полости пересекают легочную связку, отодвигая легкое в краниальном направлении. Медиастинальная плевра пропитана и натянута. Средостение в данном месте раскрывают продольно. Края медиастинальной плевры рас­крывают преимущественно путем тупого препарирования, затем пальцами мобилизуют пищевод в необходимом масштабе. Пищевод берут на резино­вые держалки, с помощью которых его смещают в плевральную полость. Таким способом получают доступ к перфорации в любой части окружности пищевода.

Обработку свежего разрыва пищевода или удаление инородного тела осуществляют в соответствии с принципами, действительными для шейной области. Рассеченную медиастинальную плевру не ушивают, а оставляют открытой в плевральную полость. К месту повреждения пищевода подводят дренажную трубку, которую выводят из полости грудной клетки через отдельный разрез и подключают к активной аспирации. При необходимости обследования средней части пищевода доступ осуществляют из правосторонней торакотомии. Ее располагают выше, в 5—6-м межреберье. Для обследования пищевода в большинстве случаев пересекают с последующей перевязкой непарную вену. Принципы обработки одинаковые.

При остром и длительном воспалении, иногда даже сразу же при первичной перфорации плевры воспаление из средостения распространяется в плевральную полость. В ней находят большое количество помутневшего, гнойного выпота. К признакам медиастинита присоединяются и признаки эмпиемы плевры. Операционный доступ слева тождествен предыдущему оперативному вмешательству. Жидкость из плевральной полости удаляют. Сильные изменения в средостении и окружении пищевода не позволяют проводить более тщательное обследование, поиски места перфорации не показаны. Местная обработка невозможна, поэтому необходимо ограни­читься простым дренированием. Лишь при наличии недостаточ­ной коммуникации между средостением и плевральной полостью отверстие в медиастинальной плевре можно увеличить. Для дренирования используют перфорированные дренажные трубки. Одну из них размещают в непосредст­венной близи от перфорации, оставляя ее свободно расположенной на диафрагме и выводя через межреберье по передней аксилярной линии ниже торакотомии. Вторую дренажную трубку целесообразно ввести по средне-ключичной линии над торакотомией и направить к верхушке плевральной полости. При повреждении грудной области пищевода необ­ходимо своевременное наложение гастростомы.

Повреждение пищевода иногда может проявиться лишь ограниченным медиастинитом. И в этом случае очаг необходимо непременно открыть. Если он расположен в верхнем средостении, то можно провести его дренирование из шейного доступа экстраплеврально. Из шейного разреза проникают в средостение. Показательны при этом воспалительные и эмфизематозные изменения тканей. К очагу подводят отсасывающий дренаж.

Послеоперационное ведение. В первые дни после операции запрещают пероральный прием пищи и воды. Больным назначают антибиотики широко­го спектра действия, проводят коррекцию гомеостаза и назначают эф­фективное парентеральное питание.

Частая ошибка: стремясь к консервативному лечению, слишком поздно проводят оперативное вмешательство. Ревизия пищевода с не установленной перфорацией имеет менее тяжелые последствия, нежели выжидание и опе­ративное вмешательство на стадии, когда уже развился тяжелый медиастинит и плеврит.

 


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 621 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)