АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Закрытые травмы груди
Закрытые травмы груди образуют большую группу механических повреждений, наблюдающихся у 2,5% хирургических больных. Все закрытые травмы груди разделяются на три основных вида: производственные, транспортные и бытовые. Массивный грубый механизм травмирующего воздействия, присущий всем закрытым повреждениям груди, в первую очередь, приводит к нарушению целостности костного каркаса грудной клетки. К основным факторам, определяющим характер и исход закрытых травм груди, относятся повреждения внутригрудных органов, переломы костного каркаса груди, сопутствующие повреждения в других областях тела. Закрытые травмы груди подразделяются на две группы: без повреждений внутренних органов и с повреждениями.
Ушиб легочной ткани возникает обычно в результате прямого воздействия повреждающего фактора на ограниченный участок грудной стенки. При этом у части пострадавших, в особенности у лиц молодого возраста, происходит кратковременная деформация ребер без их перелома, в результате чего механическая непрерывность легочной ткани, как правило, не нарушается. Тем не менее в кортикальном слое, а иногда и глубже, происходит повреждение сосудов, сопровождающееся точечным, а при большей силе удара — и массивными кровоизлияниями, разрывами межальвеолярных перегородок и др. На поверхности легкого иногда наблюдаются мелкие надрывы висцеральной плевры, через которые в плевральную полость изливается кровь и попадает воздух (гемо- и пневмоторакс). Нередко повреждение легких при ушибе сопровождается ателектазами преимущественно обтурационной природы. Такие травматические ателектазы могут возникать в ближайшие часы после повреждения, захватывая иногда долю и даже все легкое. В области ушиба легочной ткани иногда развивается пневмония, а гематома нагнаивается, в результате чего образуется абсцесс.
Весьма существенный интерес представляет иногда наблюдающиеся при сдавлении груди разрывы крупных бронхов. Это происходит в результате резкого повышения давления в воздухоносных путях, а также возможно механическое раздавливание крупных бронхов о позвоночник. Так или иначе, в результате разрыва крупного бронха сразу после травмы развивается эмфизема средостения, а если одновременно была нарушена целостность плевры, то и пневмоторакс, нередко с клапанным механизмом.
Клиническая картина при закрытых повреждениях легких зависит главным образом от трех факторов: тяжелых повреждений грудной стенки, в результате чего нарушается механизм легочной вентиляции; выраженности гемо- и пневмоторакса; степени и распространенности повреждения самой легочной ткани или бронхов.
Главной жалобой пострадавших обычно являются боли в области ушиба, усиливающиеся при глубоком дыхании и движении. Основной несомненный признак повреждения легочной ткани — кровохарканье, а в более редких случаях — легочное кровотечение. Отмечаются серьезные нарушения общего состояния (одышка, цианоз, тахикардия, гипотония), обычно являющиеся результатом массивного и, прежде всего, клапанного пневмоторакса, или же кровотечение в плевральную полость.
При осмотре области ушиба, как правило, видны ссадины, подкожные кровоизлияния или же раны грудной стенки, не проникающие в плевральную полость. У больных с наличием перелома ребра и пневмотораксом пальпаторно находят местную эмфизему.
При сдавлении грудной клетки, сопровождающемся повреждением легочной ткани, клиническая картина более тяжелая. Пострадавшие жалуются на сильные боли в области травмы, затрудненное дыхание, положение тела вертикальное, одышку. Иногда на расстоянии слышны хрипы, зависящие от скопления жидкости в верхних дыхательных путях, которую больной не может откашлять. При этом на губах видна кровянистая пена. Пострадавшие, как правило, синюшны, видно множество петехиальных кровоизлияний на шее, лице и под конъюнктивой глаз. Артериальное давление снижено, пульс учащен. При физикальном исследовании прежде всего обращают на себя внимание множественные разнокалиберные влажные хрипы в обоих легких, признаки гемо- и пневмоторакса.
Диагностика. При рентгенологическом обследовании легкие выглядят как бы пятнистыми из-за множественных затемнений с неясными контурами, зависящие от чередующихся очагов кровоизлияний, ателектаза и эмфиземы. На снимках видны переломы ребер, гемо- и пневмоторакс.
При разрыве бронха сразу после травмы в клинической картине доминируют явления бурно нарастающей эмфиземы средостения, распространяющиеся на подкожную и межмышечную клетчатку шеи, головы и всей верхней половины туловища, или клапанного пневмоторакса.
Наиболее ценные сведения для установления диагноза разрыва крупных бронхов как в раннем, так и в позднем периоде дает бронхоскопия, позволяющая точно установить характер и локализацию повреждения.
Лечение при ограниченных ушибах легочной ткани, как правило, бывает консервативным. В более легких случаях достаточно больному назначить покой в течение нескольких дней, обезболивающие средства и антибиотики для предупреждения пневмонии. Для лечения сопутствующих переломов ребер целесообразно проводить блокаду места перелома или паравертебральную. С целью предупреждения травматических ателектазов и устранения уже имеющихся необходимы бронхоскопии.
При наличии гемо- и пневмоторакса проводят плевральные пункции, а при необходимости — и дренирование плевральной полости с активной аспирацией.
При закрытой травме, связанной с разрывом крупных бронхов, лечение в первые часы должно быть направлено на купирование напряженной медиастинальной эмфиземы и клапанного пневмоторакса, представляющих непосредственную угрозу жизни пострадавшего. Следует немедленно дренировать плевральную полость и обеспечить постоянную аспирацию из нее. Во многих случаях после дренирования плевральной полости эмфизема средостения постепенно уменьшается. В противном случае необходима шейная медиастиностомия в области яремной ямки с введением дренажной трубки в претрахеальное пространство за грудину.
После подтверждения диагноза разрыва бронха предпринимается заднебоковая торакотомия, обеспечивающая наилучший доступ к поврежденному бронху. Дефект последнего ушивается, лучше атравматической иглой.
При полном отрыве бронха после экономного освежения краев накладывают круговой шов. Плевральная полость дренируется, и в дальнейшем больной ведется как после частичной резекции легкого.
При своевременной и правильно оказанной помощи прогноз для больного благоприятный.
Лечение при закрытых повреждениях мягких тканей грудной стенки обычно не представляет трудностей. Лишь иногда обнаруживаются обширные отслаивающиеся гематомы на боковых поверхностях груди — при наезде колеса автомобиля "вскользь" или сдавлении тупыми предметами, во время которого сила воздействовала по касательной. На месте отслаивания кожи от подлежащих тканей скапливается кровь, ясно определяется зыбление. Кожа над отслаивающими гематомами часто бывает осадненной. При пункции обычно получают темную кровь, которую удалить полностью не удается, так как игла закупоривается сгустками и раздавленными отрывками подкожной клетчатки. При отслаивающих гематомах показано их опорожнение с помощью троакара большого диаметра либо через небольшой разрез с дренированием. Прогноз благоприятный.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 525 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|