ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА
Признаки ранения крупных сосудов и полостей сердца определяются картиной развивающегося кровотечения и скопления крови в средостении, в полостях плевры у околосердечной сумки.
Клиническая картина. При интраперикардиальных ранениях и при небольшом отверстии в околосердечной сумке ведущим признаком является тампонада сердца, проявляющаяся прежде всего гипотензией, переполненными шейными венами и приглушенными тонами сердца. На рентгеновском снимке наблюдается расширенная тень сердца и скиаскопически — небольшая или отсутствующая пульсация сердца. Диагноз подтверждают пункцией перикарда в положении больного полусидя. Толстую иглу с коротким острием вводят между мечевидным отростком и местом прикрепления хряща 7-го ребра слева, краниально под углом приблизительно 20° с грудиной. При этом постоянно осуществляют аспирацию. Если кровотечение продолжается, то необходимо провести операционную ревизию. Если с самого начала есть подозрение на сердечную тампонаду, то, не отвлекаясь пункцией, немедленно проводят торакотомию.
Операция. Быстрый и всесторонний доступ к сердцу и крупным сосудам переднего средостения обеспечивает продольная стернотомия. Расширителем расширяют разрезанную грудину, избегая по возможности повреждения плевры. После продольного раскрытия перикарда и быстрого удаления крови выявляют источник кровотечения. Кровоточащее отверстие сначала закрывают пальцем и, разрешив временно ситуацию, выигрывают время для заполнения кровяного русла. При повреждении желудочка сердца накладывают под пальцем на достаточную глубину матрацные швы и осторожно их затягивают. Если ранение расположено вблизи коронарной артерии, то швы проводят под артерией, стремясь сохранить ее проходимость. При ранении крупного сосуда или предсердия накладывают настенный зажим и отверстие закрывают непрерывным швом.
Перикард ушивают редкими швами, лишь слегка сближая края. Плевральные полости дренируют. Тщательно останавливают кровотечение из грудины коагуляцией. Переднее средостение дренируют трубкой с активной аспирацией. Отсасывание дренажной трубкой проводят также из плевральных полостей. Грудину ушивают леской или лавсаном.
Послеоперационное ведение. Основная опасность — продолжающееся кровотечение. Если потеря крови из дренажных трубок больше 200 мл/ч и не уменьшается в течение 3 часов, то необходимо произвести реторакотомию. При наличии инфекции переднее средостение постоянно промывают растворами антибиотиков.
Основные ошибки:
— аспирацию крови из полостей принимают за гемоперикард;
— слишком длительная задержка с проведением операции;
— чрезмерное затягивание швов в миокарде или слишком поверхностно расположенный шов, что ведет к последующим прорезываниям;
— слабая затянутость швов грудины или их недостаточное количество;
— не проведена ревизия задней стенки миокарда, что приводит к просмотру ранений задней стенки (сквозное ранение).
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 515 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|