АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ РАЗРЫВ ДИАФРАГМЫ
Травматические разрывы диафрагмы являются грыжами диафрагмы без грыжевого мешка. В основном это закрытые ранения, вызванные сжатием грудной клетки; в зависимости от переднезаднего или бокового сжатия возникают преимущественно сагитально или фронтально проходящие трещины. Чаще всего, особенно при закрытых повреждениях, происходит разрыв левого купола диафрагмы, что объясняют защитным влиянием массива печени на правый купол. Что касается разрывов диафрагмы, то они сопровождают множественные ранения (60—90%).
Диагностика травматических разрывов диафрагмы, особенно острого характера, весьма затруднительна. Это обусловлено частым совпадением с другими видами ранений и небольшой специфичностью признаков. Диагноз нередко ставят только при операции. Помимо грыж с острыми проявлениями в непосредственной связи с повреждением, почти 50% разрывов диафрагмы остается нераспознанными, что иногда при проявлении ущемления может привести к острому состоянию даже через несколько лет после ранения. Симптоматология раненых в острой стадии определена локализацией ушиба, прежде всего характером повреждений. О собственном разрыве диафрагмы свидетельствуют удушье, кашель и дисфагия, давление на грудную клетку, переливание содержимого желудка в полости грудной клетки и чувство облегчения в горизонтальном положении. Из объективных признаков — ослабленное дыхание, слышимая перистальтика и бульканье в грудной клетке. Рентгенологически виден повышенный уровень и неподвижность диафрагмы, помутнение гемоторакса и присутствие гидроаэрических образований. Диагноз можно уточнить контрастным исследованием пищеварительного тракта. Показанием к операции в острой стадии служит скорее общее состояние больного и признаки острого травматического ранения брюшной и грудной полостей, чем достоверный предоперационный диагноз.
Операция. Сочетанные ранения, в особенности внутрибрюшинные или внутригрудные повреждения, являются фактором, влияющим на определение оперативного метода. Ревизия диафрагмы требует тщательного эндотрахиального наркоза и релаксации. Необходимо также ввести назогастральный зонд.
Лапаротомный доступ. Верхняя срединная лапаротомия предоставляет наилучшую возможность одновременного обследования печени, селезенки и остальных органов брюшной полости, а также хороший доступ для обработки диафрагмы. В ходе ревизии диафрагмы в большинстве случаев необходима мобилизация печени. Смещенные в грудную полость органы брюшной полости, например желудок, кишки,, селезенка, опускают в. брюшную полость осторожным вытягиванием. При ущемлении или затруднительном вправлении отверстие в диафрагме расширить, края раны диафрагмы можно захватить зажимами Кохера или Микулича, облегчая таким образом ушивание разрыва. Однорядного ушивания дефекта шелковыми швами достаточно. Перед завязыванием швов проверяют органы грудной полости (легкое, средостение, перикард, аорту). При недостаточном доступе рану расширяют рассечением диафрагмы в бессосудистой сухожильной части и вне прохождения диафрагмального нерва или делают торакотомию. После ревизии органов плевральной полости последнюю дренируют и подсоединяют к активной аспирации. Затем проводят ревизию органов брюшной полости и обработку сопряженных ранений абдоминальных органов. При наличии большого количества крови в брюшной полости необходимо подумать о других видах повреждений, так как разрывы диафрагмы не очень кровоточат. Простое ушивание диафрагмы само по себе не требует дренирования брюшной полости, которое необходимо при ранении некоторых органов брюшной полости.
Торакальный доступ. Если в первую очередь выделяются признаки внутригрудного ранения или операцию выполняют при подозрении на ущемление диафрагмальной грыжи, то пригодным доступом является переднебоковая торакотомия, лучше всего по 7—8-му межреберью. После торакотомии важен осмотр смещенных органов в плевральную полость. После их обработки и вправления накладывают швы на диафрагму и производят дренирование плевральной полости. Репозиция брюшных органов из торакотомии гораздо труднее, как и проверка живота без более обширной френотомии. При недостаточном доступе к установленному внутрибрюшинному ранению после закрытия грудной клетки проводят еще и лапаротомию.
Послеоперационное ведение. Оставляют введенный назогастральный зонд, назначают антибиотики, пристально наблюдая за расправлением легкого. При отсутствии большой секреции из дренажных трубок их удаляют через 3—5 суток после операции.
Частая ошибка: недостаточная проверка возможного одновременного ранения органов брюшной и грудной полостей.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 567 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|