АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ РАЗРЫВ ДИАФРАГМЫ

Травматические разрывы диафрагмы являются грыжами диафрагмы без грыжевого мешка. В основном это закрытые ранения, вызванные сжатием грудной клетки; в зависимости от переднезаднего или бокового сжатия возникают преимущественно сагитально или фронтально проходящие тре­щины. Чаще всего, особенно при закрытых повреждениях, происходит раз­рыв левого купола диафрагмы, что объясняют защитным влиянием массива печени на правый купол. Что касается разрывов диафрагмы, то они сопровождают множественные ранения (60—90%).

Диагностика травматических разрывов диафрагмы, особенно острого характера, весьма затруднительна. Это обусловлено частым совпадением с другими видами ранений и небольшой специфичностью признаков. Диагноз нередко ставят только при операции. Помимо грыж с острыми проявлениями в непосредственной связи с повреждением, почти 50% разрывов диафрагмы остается нераспознанными, что иногда при проявлении ущемления может привести к острому состоянию даже через несколько лет после ранения. Симптоматология раненых в острой стадии определена локализацией уши­ба, прежде всего характером повреждений. О собственном разрыве диафраг­мы свидетельствуют удушье, кашель и дисфагия, давление на грудную клетку, переливание содержимого желудка в полости грудной клетки и чувство облегчения в горизонтальном положении. Из объективных призна­ков — ослабленное дыхание, слышимая перистальтика и бульканье в груд­ной клетке. Рентгенологически виден повышенный уровень и неподвижность диафрагмы, помутнение гемоторакса и присутствие гидроаэрических образо­ваний. Диагноз можно уточнить контрастным исследованием пищева­рительного тракта. Показанием к операции в острой стадии служит скорее общее состояние больного и признаки острого травматического ранения брюшной и грудной полостей, чем достоверный предопераци­онный диагноз.

Операция. Сочетанные ранения, в особенности внутрибрюшинные или внутригрудные повреждения, являются фактором, влияющим на опре­деление оперативного метода. Ревизия диафрагмы требует тщательного эндотрахиального наркоза и релаксации. Необходимо также ввести назогастральный зонд.

Лапаротомный доступ. Верхняя срединная лапаротомия предоставляет наилучшую возможность одновременного обследования печени, селезенки и остальных органов брюшной полости, а также хороший доступ для обра­ботки диафрагмы. В ходе ревизии диафрагмы в большинстве случаев необходима мобилизация печени. Смещенные в грудную полость органы брюшной полости, например желудок, кишки,, селезенка, опускают в. брюшную полость осторожным вытягиванием. При ущемлении или за­труднительном вправлении отверстие в диафрагме расширить, края раны диафрагмы можно захватить зажимами Кохера или Микулича, облегчая таким образом ушивание разрыва. Однорядного ушивания дефекта шелковыми швами достаточно. Перед завязыванием швов прове­ряют органы грудной полости (легкое, средостение, перикард, аорту). При недостаточном доступе рану расширяют рассечением диафрагмы в бессо­судистой сухожильной части и вне прохождения диафрагмального нерва или делают торакотомию. После ревизии органов плевральной полости последнюю дренируют и подсоединяют к активной аспирации. Затем проводят ревизию органов брюшной полости и обработку сопряженных ранений аб­доминальных органов. При наличии большого количества крови в брюшной полости необходимо подумать о других видах повреждений, так как разрывы диафрагмы не очень кровоточат. Простое ушивание диафрагмы само по себе не требует дренирования брюшной полости, которое необходимо при ра­нении некоторых органов брюшной полости.

Торакальный доступ. Если в первую очередь выделяются признаки внутригрудного ранения или операцию выполняют при подозрении на ущем­ление диафрагмальной грыжи, то пригодным доступом является переднебоковая торакотомия, лучше всего по 7—8-му межреберью. После торакотомии важен осмотр смещенных органов в плевральную полость. После их обработки и вправления накладывают швы на диафрагму и производят дренирование плевральной полости. Репозиция брюшных органов из торакотомии гораздо труднее, как и проверка живота без более обширной френотомии. При недостаточном доступе к установленному внутрибрюшинному ранению после закрытия грудной клетки проводят еще и лапаротомию.

Послеоперационное ведение. Оставляют введенный назогастральный зонд, назначают антибиотики, пристально наблюдая за расправлением лег­кого. При отсутствии большой секреции из дренажных трубок их удаляют через 3—5 суток после операции.

Частая ошибка: недостаточная проверка возможного одновременного ранения органов брюшной и грудной полостей.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 572 | Нарушение авторских прав