ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ГЕМОТОРАКС
Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости. Практически всегда сопровождает любую травму груди. Объем варьирует от нескольких миллилитров до 1,5—2 литров. Гемоторакс часто возникает при тупом или проникающем ранении грудной клетки; он может сопровождать также спонтанный пневмоторакс и порой встречается как осложнение после торакотомии. Частым источником кровотечения бывают поврежденные интеркостальные сосуды и поврежденная поверхность легких при осколочных переломах ребер. В другом случае речь идет о кровотечении из проникающей раны, из артерий или из порванных плевральных спаек, бронхиальной артерии. Массивное и в большинстве случаев смертельное кровотечение происходит при повреждении крупных сосудов или сердца.
Общие или местные проявления гемоторакса возникают из-за потери крови и ее скопления в плевральной полости. Поэтому внимательно наблюдают за пульсом, дыханием и кровяным давлением, за физикальными и рентгеновскими признаками внутригрудного кровотечения, а также за лабораторными проявлениями анемии и гипоксии. Эти признаки зависят от остроты кровотечения и масштабов гемоторакса.
Классификация гемоторакса (П.А. Куприянов, 1955):
1) малый — жидкость в синусах; 2) средний — жидкость доходит до угла лопатки; 3) большой — уровень жидкости выше середины лопатки; 4) тотальный — плевральная полость заполнена кровью до купола.
Излившаяся кровь частично свертывается, но к исходу суток вследствие фибринолиза вновь становится жидкой. Массивный гемоторакс приводит к коллапсу легкого и смещению средостения, как и пневмоторакс. Это обусловливает выраженные нарушения дыхания (гиповентиляция) и работы сердца (гиповолемический шок). В некоторых случаях, пока еще по невыясненным причинам, разжижение крови не происходит — образуется так называемый свернувшийся гемоторакс. Чаще это наблюдается при неадекватном дренировании плевральной полости, и позже возникает эмпиема плевры.
В результате раздражающего действия излившейся крови развивается местная экссудативная реакция: кровь гемолизируется и разжижается — формируется гемоплеврит. Вовремя не удаленная из плевры геморрагическая жидкость даже без присоединения инфекции приводит к образованию обширных плевральных наслоений и шварт с фиксацией дыхательной функции и смещением средостения в сторону поражения (фиброторакс).
Клиническая картина. Малый гемоторакс — в плевральной полости скапливается около 0,5 л крови, что не обязательно может отразиться на внешнем виде раненого или проявиться в ходе физикального обследования. На рентгеновском снимке небольшое количество крови тоже с трудом различимо.
Средний гемоторакс — до 1 – 1,5 литров крови на снимке уже хорошо просматривается. Видна частично затуманенная пострадавшая часть грудной полости, при наличии пневмоторакса виден также уровень. Пострадавший бледен, кожа холодная, потная, понижено кровяное давление, учащены пульс и дыхание.
Большой и тотальный гемоторакс — массивное кровотечение с потерей более 1,5 литров крови, которая сдавливает не только легкое, но и крупные сосуды, сердце. На снимке весь гемоторакс затуманен и средостение смещено на другую сторону. Раненый страдает одышкой и цианозом, трахея и сердце смещены в здоровую сторону. При остром кровотечении присутствуют также признаки геморрагического шока, при затяжном кровотечении компенсационные механизмы могут выравнивать гиповолемию, способствуя определенному приспособлению к сдавлению легкого и средостения. Величина гемоторакса в значительной степени определяет исход лечения.
Тактика зависит от серьезности признаков и количества потери крови. При малом гемотораксе, сопряженном с другими повреждениями, ограничиваются, как правило, плевральной пункцией и наблюдением за пострадавшим. Через несколько дней проводят повторный клинический и рентгенологический контроль раненого. Проводить диагностическую, иногда также эвакуационную пункцию, лучше всего в 6-м межреберье по подмышечной линии (рис. 25.4, а). Закрытием дренажной трубки при замене шприца предупреждают попадание воздуха в плевральную полость. Делают анализ свертываемости удаленной крови. Если после пункции кровь вновь накапливается (об этом свидетельствует контрольная рентгенограмма), то при среднем или большом гемотораксе лучше провести дренирование плевральной полости, чем повторную пункцию. Плевральную полость чаще всего дренируют в подмышечной линии в 5-м или 6-м межреберье. Дренажную трубку вводят с помощью троакара или зажима, закрепляют ее фиксирующим швом и присоединяют к банке для отсасывания. Отсасывание производят при небольшом разрежении. Чтобы не повредить диафрагму или любой из органов брюшной полости, вводить ниже дренажную трубку не рекомендуется. Благодаря дренированию плевральной полости (рис. 25.4, б — е), можно непрерывно контролировать наличие кровотечения. Оно также препятствует проникновению воздуха в плевральную полость. Сдавленное легкое при этом медленно развертывается, и сдвиг средостения тоже постепенно приходит к норме.
Быстрое истечение большого количества крови (0,5 – 1,5 л) сразу же после введения дренажа еще не означает, что речь идет о свежем или продолжающемся кровотечении.
Оценивать следует не только количество отведенной крови, но и точную потерю в течение часа. Если она составляет менее 200 мл/ч, то существует надежда на самопроизвольную остановку кровотечения.
Торакотомия показана, если потеря около 200 мл/ч без изменений длится в течение 5 ч или кровотечение из дренажной трубки превышает 300 мл/ч в течение 3 ч.
Торакотомия необходима, если на рентгенограмме отчетливо видно увеличение гемоторакса или пораженный остается в гипотензии, несмотря на адекватное возмещение потерянной крови. Непосредственно угрожающее жизни острое, массивное кровотечение может заставить приступить к более эффективному экстренному вмешательству. Пострадавшему необходимо быстро возместить кровопотерю, лучше всего цельной кровью. Одновременно следует наладить непрерывное отсасывание из плевральной полости через дренаж. Больного нужно интубировать и как можно быстрее произвести торакотомию. Иногда состояние больного настолько серьезно, что не остается времени для дренирования плевральной полости, и торакотомию осуществляют сразу же после его поступления в больницу. Дело в том, что не всегда целесообразно откладывать торакотомию до стабилизации гемодинамики. В этих случаях именно торакотомия с обработкой кровоточащего источника бывает лучшим средством, препятствующим дальнейшему усилению недостаточности кровообращения и предотвращающим неизбежный смертельный исход в результате внутреннего кровотечения.
Рис. 25.4. Этапы дренирования плевральной полости.
Послеоперационное ведение. После любой торакотомии проводят частый клинический и лабораторный контроль, включая и комплексную терапию. Целесообразно применить кратковременную терапию гемостатиками, положительный эффект может дать также переливание свежей крови или инфузии нативной или замороженной плазмы.
Основные ошибки:
— своевременно не ликвидирован гемоторакс пункцией или дренированием плевральной полости;
— не обеспечено достаточное возмещение потерянной крови;
— без показаний выполнена торакотомия.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 986 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|