АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация БА по уровню контроля болезни (GINA, 2006)

Таблица 2.

Бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжелого персистирующего течения, контролируемая. Персистирующий аллергический ринит, медикаментозная ремиссия. Аллергический конъюнктивит, ремиссия. Аллергия к клещу домашней пыли, шерсти домашних животных (кошка, собака), пыльце деревьев, злаковых трав. Перекрестная пищевая аллергия к моркови, яблокам, косточковым.
Бронхиальная астма аспириновая, тяжелого персистирующего течения, неконтролиремая, обострение. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДНН. Полипозный риносинусит. Непереносимость АЦСК и НПВС (Аспириновая триада).
Бронхиальная астма, неатопическая форма, среднетяжелого персистирующего течения, частично-контролируемая.

БРОНХИАЛЬНАЯ ACTМА И ДРУГИЕ АТОПИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Атопия - это генетическая предрасположенность к синтезу lgE-антител в ответ на низкие дозы аллергенов, как правило, белковой природы, причем большая часть популяции не развивает IgE сенсибилизацию в ответ на воздействие этих естественных экзоаллергенов. В настоящее время известно около 20 генов, участвующих в развитии атопии. Для многих генов определена их локализация и связь с тем или иным признаком атопии. Они обнаружены на 4,5,6,7,11 и 14 хромосомах. Определенный набор генов, который передается по наследству, составляет основу развития атопии. Однако эта наследственная предрасположенность к атопии приводит к клиническим проявлениям (астме, риниту, конъюнктивиту, экземе и анафилаксии) только под воздействием соответствующих факторов внешней среды, а именно, аллергенов.
К наиболее распространенным внешним аллергенам относятся пыльца растений (деревьев, злаковых и сорных трав) и споры непатогенных плесневых грибов (Alternaria и Cladosporium). Содержание спор этих грибов в воздухе, равно как и пыльцы, носит строго сезонный характер: с ранней весны до поздней осени. Споры исчезают с первыми морозами и практически отсутствуют в воздухе в зимнее время. К аллергенам помещений, вызывающим атопические заболевания, относятся аллергены домашней пыли, аллергены животных, аллергены тараканов, а также плесневые и дрожжевые грибы (Aspergillus, Penicillium, Candida, Rizopus). Домашняя пыль могокомпонентный аллерген: она включает в себя эпидермис человека и домашних животных, споры грибов, пыльцу растений, частицы тел, личинки, экскременты домашних насекомых, неорганические компоненты. Однако основным сенсибилизирующим компонентом домашней пыли являются клещи - пироглифиды (Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae, D. microceras). Распространенность клещевой сенсибилизации составляет от 73 до 91%. Сенсибилизации к бытовым аллергенам является триггером у 85% больных астмой.
Для атопической БА характерна взаимосвязь с атопическим дерматитом и аллергическим риноконъюнктивитом. И хотя рост заболеваемости бронхиальной астмой был отмечен раньше, увеличение заболеваемости атопическим дерматитом и аллергическим ринитом имело аналогичную динамику. Распространенность атопического дерматита увеличилась в 2-3 раза за последние 30 лет и в настоящее время достигает уровня 10-20% детской популяции. Атопический дерматит предворяет развитие астмы и аллергического ринита и является отправной точкой для последующего развития респираторной аллергии. В исследовании, которое изучало взаимосвязь атопического дерматита, наличия сенсибилизации к аэроаллергенам и респираторных проявлений аллергии у детей, было выявлено, что 69% детей с ранним развитием атопического дерматита (в первые 3 месяца жизни) оказывались сенсибилизированными к аэроаллергенам к 5-летнему возрасту. Приблизительно 40 % детей больных атопическим дерматитом развивают в дальнейшем бронхиальную астму, а 30-40 % - аллергический ринит. Лечение и профилактика атопического дерматита должны быть направлены не только на предотвращение обострений кожного процесса, но и на то, чтобы предупредить развитие аллергического марша - типичной последовательности развития клинических симптомов атопической болезни, когда одни симптомы становятся менее выраженными (кожные), тогда как другие (респираторные) развиваются и начинают доминировать. Своевременная диагностика и правильное лечение атопического дерматита могут предотвратить дальнейшую гиперпродукцию lgE-антител и развитие аллергических реакций в коже, легких и носу.
Важность проблемы аллергического ринита (АР) обусловлена его высокой распространенностью, существенным влиянием на качество жизни пациентов, на профессиональную активность и способность к обучению, а также его тесной связью с БА. Более 500 млн человек во всем мире страдают от АР. Взаимосвязи между верхними и нижними дыхательными путями хорошо известны и активно изучаются с 1990-х годов. Более 80% астматиков имеют ринит и от 10 до 40% больных с ринитом страдают БА. Большинство пациентов с БА отмечают сопутствующий ринит, подтверждая концепцию «одни дыхательные пути - одна болезнь». АР влияет на течение БА. Улучшение симптомов ринита сопровождается улучшением симптомов, сопутствующей бронхиальной астмы, и наоборот: ухудшение симптомов ринита ассоциировано с утяжелением и персистенцией астматических симптомов. Эта взаимосвязь происходит от единства триггерных факторов АР и БА, особенно если речь идет об атопической природе болезни. Однако недавно подобная корреляция была продемонстрирована и у неатопических пациентов. Повышенный риск развития астмы имеют пациенты с тяжелыми, персистирующими симптомами ринита и синусита. Пациенты, страдающие АР, имеют в три раза больше шанс заболеть бронхиальной астмой по сравнению со здоровыми лицами и, как правило, ринит предшествует формированию астмы (у 32-49% больных).
Таким образом, верхние и нижние дыхательные пути являются единым целым, вовлекающимся в воспалительный процесс, который может поддерживаться или усиливаться с помощью механизмов внутренних связей, существующих между верхними и нижними дыхательными путями. Именно на этой концепции основывается международный документ ВОЗ - ARIA «Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму». Следовательно, когда речь идет о диагнозе аллергический ринит или бронхиальная астма, необходимо проведение обследования как верхних, так и нижних дыхательных путей.
ВОЗ ARIA рекомендует:
Больные с персистирующим аллергическим ринитом должны быть тщательно обследованы на наличие бронхиальной астмы: анамнез, физикальное обследование, исследование функции внешнего дыхания на предмет выявления обструкции бронхов и ее обратимости.
У пациентов с бронхиальной астмой необходимо проводить соответствующую диагностику аллергического ринита: анамнез, осмотр ЛОР врача и проведение передней риноскопии, проведение специфической аллергологической диагностики врачом аллергологом.
Раннее лечение аллергического ринита может помочь предотвратить развитие бронхиальной астмы и уменьшить тяжесть ее проявлений.
У больных бронхиальной астмой и аллергическим ринитом важно использовать комбинированное лечение верхних и нижних дыхательных путей.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Типичные симптомы БА, отмечаемые большинством пациентов, включают: экспираторную одышку, свистящее дыхание, кашель и заложенность в груди. Проявления БА вариабельны по своей интенсивности, частоте развития и зависят от контакта со специфическими аллергенами и другими триггерами, противоастматической терапии, сопутствующих заболеваний. Наиболее часто симптомы БА проявляются ночью или сразу после пробуждения, а также после физической нагрузки, что зачастую приводит к ограничению физической активности пациентов. Воспаление и гиперреактивность дыхательных путей являются ключевыми патофизиологическими признаками БА. Механизмы, лежащие в основе симптомов БА, представлены в табл. 3.
Исследования ночной астмы показали, что развитие ночных просыпаний из-за симптомов БА связаны с ухудшением эозинофильного воспаления и БГР. Так как воспаление и БГР лежат в основе патогенеза БА, это послужило основанием механистического объяснения важности ночных пробуждений из-за БА. Однако, дальнейшая экспертная оценка важности различных симптомов и их комбинации для клинической оценки БА показала, что ночные просыпания из-за симптомов БА имеют более чем 90% уровень значимости. За ними следуют: ограничение физической активности, симптомы после утреннего пробуждения и свистящее дыхание. Дополнительная польза клинической оценки симптомов БА - это определение их прогностического значения в отношении обострения БА. В исследовании 400 обострений БА было изучено ложно-положительное (симптом наблюдался, но за ним не следовало развитие обострения) значение симптомов БА в отношение дальнейшего развития обострения. Этот анализ показал, что ночные просыпания из-за астмы имеют наименьшее ложно-положительное значение (<10%) и стало быть являются высокоспецифичным предвестником развития обострения БА. Дневные симптомы БА имели 30% уровень ложно-положительного значения.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 671 | Нарушение авторских прав