АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Просеивающие методы

Такие методы позволяют выделить женщин, имеющих повышенный риск рождения ребенка с наследственной или врожденной болезнью. Методы должны быть доступными для широкого применения и недорогими.

Безусловно, медико-генетическое консультирование семей просеивает их на предмет пренатальной диагностики. Оптимальным вариантом просеивания с целью профилактики наследственной патологии путем пренатальной диагностики было бы медико-генетическое консультирование с проведением генеалогического анализа всех семей, планирующих деторождение. В этом случае, по-видимому, около 10% женщин нуждались бы в более глубоком обследовании. При медикогенетическом консультировании на пренатальную диагностику направляют женщин по следующим показаниям: возраст 35 лет и старше (мужчин 45 лет и старше), наличие в семье или в популяции пренатально выявляемой наследственной болезни, неблагоприятный акушерский анамнез (повторные спонтанные прерывания беременности или рождение ребенка с врожденными пороками развития), сахарный диабет, эпилепсия, инфекции у беременной, лекарственная терапия, контакты с тератогенными факторами.

К просеивающим лабораторным методам, определяющим необходимость пренатальной диагностики, относятся:

• Определение в сыворотке крови беременной веществ, получивших название сывороточных маркеров матери: 1) концентрации α-фетопротеина (АФП); 2) уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ); 3) уровня несвязанного эстриола, 4) ассоциированного с беременностью плазменного белка А (РААР-А - Pregnancy Associated Plasma Protein A), 5) выделение клеток или ДНК плода из организма матери. АФП вырабатывает печень эмбриона и плода. Этот белок проникает в кровь беременной через плодные оболочки и плаценту. Его содержание меняется в течение беременности. В каждой лаборатории должны быть установлены нормы в медианном выражении содержания белка для каждой недели беременности, потому что концентрации АФП колеблются у представительниц разных рас и в различных географических зонах, причем распределение концентраций не подчиняется закону нормального распределения. Отклонение от среднего (нормального) уровня показателя (обозначается в единицах МОМ - multiples of median) оценивается по отношению величины содержания АФП в крови конкретной женщины к усредненной величине (медиане) содержания данного белка у многих женщин при том же сроке нормальной беременности. Этот метод позволяет заподозрить врожденные дефекты нервной трубки и брюшной стенки. При такой патологии концентрация АФП в сыворотке крови беременной существенно выше, чем в норме (рис. 10.1).

Поскольку в некоторых популяциях аномалии развития нервной трубки встречаются в несколько раз чаще, чем в среднем, в таких популяциях необходимо определять концентрацию АФП у всех беременных. Показанием к данному исследованию является также отягощенная родословная, т.е. наличие в ней больного с аномалией нервной трубки в пределах III степени родства по обеим линиям супругов.

Концентрация АФП снижена в крови женщин, вынашивающих плод с болезнью Дауна (рис. 10.2).

Механизм этой ассоциации неясен, но ее существование не вызывает сомнений. Такое обследование беременных позволяет выявить до 20% случаев болезни Дауна.

Медицинских противопоказаний для определения концентрации АФП нет. Женщину с измененным уровнем АФП направляют на дополнительное обследование. Если концентрация белка повышена, то для уточнения диагноза аномалии нервной трубки проводят УЗИ и определяют концентрацию АФП в амниотичес-

Рис. 10.1. Концентрация (по оси абсцисс) АФП в сыворотке крови беременной при вынашивании нормального плода и плода с врожденным дефектом нервной трубки.

1 - непораженные; 2 - открытая spina bifida; 3 - анэнцефалия.

Рис. 10.2. Концентрация (по оси абсцисс) АФП в сыворотке крови беременной при вынашивании плода с синдромом Дауна.

1 - синдром Дауна; 2 - непораженные.

кой жидкости. Если концентрация белка понижена, то назначают цитогенетическое исследование клеток (амниоцитов или лимфоцитов) плода.

Повысить эффективность просеивающей диагностики болезни Дауна путем анализа АФП позволяет определение уровня ХГЧ в сыворотке крови будущей матери. В норме содержание ХГЧ уменьшается до низких цифр после I триместра беременности. У 68% женщин, вьшашивающих плод с хромосомной болезнью, этот показатель остается повышенным до родов. Медиана концентрации ХГЧ при синдроме Дауна повышена в 2 раза и более (рис. 10.3). Ложноположительные результаты получают редко.

Рис. 10.3. Концентрация (по оси абсцисс) ХГЧ в сыворотке крови беременной при вынашивании плода с синдромом Дауна.

1 - непораженные; 2 - синдром Дауна.

Введение в просеивающую программу определения содержания неконъюгированного эстриола в сыворотке крови беременной еще более расширяет диагностические возможности метода, правда, при этом существенно увеличивается относительное число ложноположительных ответов. Уровень этого гормона значительно ниже при вынашивании плода с болезнью Дауна (рис. 10.4).

Наибольшие диагностические возможности предоставляет комбинация трех описанных указанных тестов (рис. 10.5).

В последние годы активно обсуждается возможность использования и некоторых других сывороточных маркеров матери (на-

Рис. 10.4. Концентрация (по оси абсцисс) неконъюгированного эстриола в сыворотке крови беременной при вынашивании плода с синдромом Дауна.

1 - синдром Дауна; 2 - непораженные.

Рис. 10.5. Комбинация результатов просеивающей биохимической диагностики врожденных аномалий нервной трубки и синдрома Дауна.

По ее абсцисс - срок беременности; по оси ординат - аналитическая концентрация.

а - низкий риск; б - высокий риск. НЭ - неконъюгированный эстриол.

пример, РАРР-А), изменение которых также тесно коррелирует с трисомиями у плода уже в I триместре.

Компьютерные программы позволяют сопоставлять результаты и использовать полученные показатели с достаточной степенью достоверности.

Во время беременности в кровотоке беременной постоянно обнаруживаются конгломераты клеток плодного происхождения. Эти клетки можно выделить из крови (для этого берут 8-10 мл венозной крови) и использовать для пренатальной диагностики. Известен метод, позволяющий осуществлять пренатальную диагностику (в частности, определение пола плода) по крови женщины с высокой степенью точности и воспроизводимости. Для этого производится предварительное обогащение крови матери плодными клетками с помощью флюоресцентно-активируемой клеточной сортировки (FACS). Клеточная сортировка обычно осуществляется с активацией флюоресценции на нескольких длинах волн. Анализ материала после сортировки проводится с применением методов ПЦР или FISH. Установлен значительный разброс в количестве плодных клеток, циркулирующих в крови женщин. Оказалось, что на 1 клетку плода может приходиться от нескольких тысяч до сотен тысяч и даже миллионов материнских клеток. Это объясняет предшествующие неудачи при попытках неинвазивного определения пола цитогенетическими методами.

Хотя возможность достоверного неинвазивного пренатального определения патологии или пола плода по периферической крови посредством предварительного обогащения клеток с помощью FACS сомнению не подвергается, применение этого метода не выходит за пределы научных исследований по причине дороговизны. Для применения в клинике делаются попытки изменить способ предварительного обогащения плодных клеток, например, посредством применения магнитно-активируемой клеточной сортировки (MACS), а также попытки разработать хорошо воспроизводимые методы, позволяющие вообще отказаться от предварительного обогащения плодного материала.

Помимо попыток выявления плодного материала в кровотоке беременной, разрабатывают воспроизводимые методы диагностики по клеткам плода, которые, как предполагается, могут обнаруживаться в цервикальном канале женщины. Материалом для подобного анализа служат мазки, аспираты, смывы. Несмотря на обнадеживающие результаты, возможность подобной диагностики остается предметом дискуссий.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1820 | Нарушение авторских прав