АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Неинвазивные методы

Это методы обследования плода без оперативного вмешательства. В настоящее время к ним относится фактически только УЗИ. Радиоили рентгенография применялась 20-30 лет назад (да и то не очень широко) на начальных этапах пренатальной диагностики. В последние годы постепенно становится возможным применение с целью визуализации плода МРТ. Несмотря на высокую разрешающую способность, ценность метода значительно снижается из-за небольшой скорости формирования изображения (секунды и десятки секунд), что вследствие подвижности плода может приводить к неверным результатам. УЗИ позволяет выявить как врожденные пороки развития, так и функциональное состояние плода, плаценты, пуповины, оболочек. Сроки проведения УЗИ в России определены приказом Министерства здравоохранения. Это 10-13, 20-22 и 30-32-я недели беременности. УЗИ можно также использовать для выявления задержки роста эмбриона или плода, начиная с 6-8-й недели беременности.

УЗИ можно применять и как просеивающий, и как уточняющий метод. В некоторых странах УЗИ проводят всем беременным. Это позволяет предупредить рождение 2-3-х детей с серьезными врожденными пороками развития на 1000 новорожденных, что составляет примерно 30% всех детей с такой патологией. Для проведения детального повторного УЗИ как уточняющей диагностической процедуры можно выделить следующие показания:

- выявление отклонений (маркеров патологии) или пороков развития плода в ходе просеивающего УЗИ;

- несоответствие размеров плода сроку беременности;

- рождение предыдущего ребенка с врожденными пороками развития;

- болезни у женщины (сахарный диабет, эпилепсия, алкоголизм и др.), повышающие риск рождения ребенка с врожденными пороками развития;

- воздействие тератогенного фактора (радиация, химические вещества, инфекции) в первые 10 нед беременности;

- врожденные пороки развития у кого-либо из супругов (или у родственников I-III степени родства по линиям обоих супругов). Краткий перечень врожденных пороков развития, диагностируемых с помощью УЗИ приблизительно в 80-90% случаев, представлен в табл. 10.6. Диапазон пороков, распознаваемых с помощью этого метода, достаточно широк. Этими сведениями должен владеть каждый врач.

Таблица 10.6. Врожденные пороки развития, диагностируемые с помощью УЗИ

Инвазивные методы

Первоначально к инвазивным методам относилась только фетоскопия, проводимая с помощью волоконной или стеклянной оптики. Теперь инвазивными методами получают клетки и ткани эмбриона, плода и провизорных органов в любом периоде гестации. Разработка методов взятия материала стимулировалась появлением более совершенных методов лабораторной диагностики наследственных болезней. Инвазивные методы совершенствуются в нескольких направлениях: более раннее получение образцов для исследования, более широкий спектр образцов, более безопасные для беременной и плода методы взятия образцов.

К настоящему времени в мировой практике имеется достаточный опыт (сотни тысяч обследованных) по применению хорион- и плацентобиопсии, получению амниотической жидкости (амниоцентез), биопсии тканей плода, взятию крови плода (кордоцентез).

Хорион- и плацентобиопсия применяются для получения небольшого количества ворсин хориона или кусочков плаценты в период с 7-й по 16-ю неделю беременности. Процедура осуществляется трансабдоминально или трансцервикально под контролем УЗИ (рис. 10.6, 10.7). Принципиальной разницы между показаниями

для применения этих двух способов биопсии нет. Результативность процедуры зависит от того, каким методом специалист владеет лучше. Хотя хорионбиопсия технически проста, необходимы достаточный опыт и постоянное техническое совершенствование. Хорошие результаты получают акушеры, делающие не менее 200- 400 хорионбиопсий в год, неудачи составляют 1%. На основе большого материала (несколько миллионов случаев) сделаны выводы об осложнениях после хорионбиопсии. После трансцервикальной хорионбиопсии примерно у 10% женщин возникает небольшое кровотечение, очень редко - маточная инфекция, после трансабдоминального способа у 2,5% женщин отмечаются сокращения мускулатуры матки.

Одним из осложнений хорионбиопсии является спонтанный аборт (выкидыш). Общие потери плода после хорионбиопсии составляют в среднем 2,5-3%, в эти цифры входит и частота спонтанных выкидышей. Собственно хорионбиопсия индуцирует, очевидно, не более 2% случаев прерывания беременности.

Каких-либо нарушений плаценты, роста плода, появления врожденных пороков развития и увеличения перинатальной смер-

Рис. 10.6. Трансабдоминальная хорионили плацентобиопсия.

Рис. 10.7. Трансцервикальная хорионили плацентобиопсия.

тности после хорионбиопсии не наблюдается. В некоторых центрах отмечено, что ранняя хорионбиопсия (в срок до 8 нед беременности) может индуцировать поперечные врожденные ампутации конечностей, так называемые редукционные пороки. В связи с этим (с 1992 г.) хорионбиопсию рекомендуется проводить после 8-й недели беременности, а после 11-й недели делают плацентобиопсию.

Образцы хориона (ворсины) подлежат лабораторному (цитогенетическому, молекулярно-генетическому, биохимическому) исследованию на предмет наследственных болезней. При аспирации ворсин хориона в материал могут попадать клетки децидуальной оболочки матки, что может приводить к диагностическим ошибкам. Считается, что в 4% случаев лабораторная диагностика биоптатов хориона дает ложноположительные результаты (например, в 1,5% анализов отмечается хромосомный мозаицизм, который является мозаицизмом хориона, а не эмбриона), а иногда (хотя и крайне редко) - ложноотрицательные результаты. Точность анализов во многом зависит от квалификации врача лаборанта-генетика.

Амниоцентез, или прокол плодного пузыря, с целью получения околоплодной жидкости и находящихся в ней слущенных клеток

амниона и плода используется для пренатальной диагностики с начала 70-х годов. Накоплен огромный опыт проведения этой процедуры. Диагностическая значимость метода не вызывает сомнений. Обычно процедура осуществляется на 15-18-й неделе беременности, ранний амниоцентез проводят на 12-15-й неделе беременности. Риск осложнений беременности при амниоцентезе меньше, чем при хорионбиопсии, по данным некоторых авторов, всего 0,2%. По этой причине во многих центрах пренатальной диагностики предпочитают делать амниоцентез, а не хорионбиопсию. В случае неудавшегося анализа хорионбиоптатов пренатальную диагностику повторяют с помощью амниоцентеза.

Амниоцентез делают через переднюю брюшную стенку женщины под контролем УЗИ (рис. 10.8). Чрезвлагалищный амниоцентез возможен, но применяется редко. Из амниотической полости извлекают 3-30 мл жидкости.

Рис. 10.8. Амниоцентез.

Предлагавшиеся ранее биохимическое и вирусологическое исследования амниотической жидкости малоинформативны для пренатальной диагностики. Из биохимических показателей жидкости только концентрация АФП диагностически значима. Уровень АФП существенно повышается при аномалиях нервной трубки и дефектах передней брюшной стенки.

Основным диагностическим материалом при амниоцентезе являются клетки. Их обязательно надо культивировать (на это затрачивается 2-4 нед) и для цитогенетических, и для биохимических исследований. Только молекулярно-генетические варианты диагностики с помощью ПЦР не требуют культивирования клеток.

Кордоцентез, т.е. взятие крови из пуповины, стал использоваться шире после того, как эту процедуру начали осуществлять под контролем УЗИ, т.е. без фетоскопии (рис. 10.9) с 20-й недели беременности. Образцы крови используют для цитогенетической (культивируются лимфоциты), молекулярно-генетической и биохимической диагностики наследственных болезней.

Рис. 10.9. Кордоцентез.

Кордоцентез применяют для диагностики хромосомных болезней, наследственных болезней крови (гемоглобинопатии, коагулопатии, тромбоцитопении), иммунодефицитов, гематологического статуса при резус-сенсибилизации, внутриутробных инфекций.

По данным мультицентрового исследования, частота осложнений при кордоцентезе суммарно по 16 российским центрам пренатальной диагностики не превышает 2%. Первая попытка получить материал успешна в 80-97% случаев. Преимущество кордоцентеза по сравнению с амниоцентезом заключается в том, что кровь удобнее для исследования, чем клетки амниотической жидкости. Лимфоциты культивируются быстрее (2-3 дня) и надежнее, чем амниоциты.

Биопсия тканей плода как диагностическая процедура осуществляется во II триместре гестации под контролем УЗИ (ранее под визуальным фетоскопическим контролем).

Для диагностики тяжелых наследственных болезней кожи (ихтиоз, эпидермолиз) делают биопсию кожи плода с патоморфологическим (а иногда и с электронно-микроскопическим) исследованием материала. Морфологические критерии наследственных болезней кожи позволяют установить точный диагноз или уверенно отвергнуть его.

Для диагностики мышечной дистрофии Дюшенна на внутриутробной стадии разработан иммунофлюоресцентный метод. Для этого производят биопсию мышц плода. Биоптат обрабатывают моноклональными мечеными антителами к белку дистрофину, который у больных не синтезируется. Соответствующая флюоресцентная обработка высвечивает белок. При унаследовании патологического гена свечение отсутствует. Этот прием является примером диагностики наследственной болезни на уровне первичного продукта гена. В случае миопатии Дюшенна такой метод дает более точные результаты, чем молекулярно-генетическая диагностика.

Фетоскопия (введение зонда и осмотр плода) при современной гибкой оптической технике не представляет больших трудностей. Однако визуальное обследование плода для выявления врожденных пороков развития используется редко, только при особых показаниях. Он проводится на 18-23-й неделе гестации. Дело в том, что почти все врожденные пороки развития, которые можно увидеть с помощью оптического зонда, диагностируются с помощью УЗИ. Понятно, что процедура УЗИ проще и безопаснее. Для фетоскопии требуется ввести зонд в амниотическую полость, что может вызвать осложнения. Выкидыши отмечаются в 7-8% случаев фетоскопии.

Заключение

Врачу общей практики необходимо иметь представление о методах пренатальной диагностики, их возможностях и ограничениях, о показаниях для направления на пренатальную диагностику. Конкретные сроки ее проведения и выбор метода (а иногда методов) определяет группа (команда) пренатальной диагностики (врачгенетик, акушер-гинеколог и врач лаборант-генетик), основываясь на состоянии здоровья беременной, течении беременности, психологической готовности женщины к процедуре. Объем и возможности вторичной профилактики наследственных болезней путем элиминации эмбрионов и плодов (тератаназия) после пренатальной диагностики представлены в суммированном виде в табл. 10.7-10.9.

Таблица 10.7. Методы пренатальной диагностики

Таблица 10.8. Сравнительная характеристика методов пренатальной диагностики с использованием трансабдоминальной техники взятия образцов (по материалам ВОЗ)

Таблица 10.8. Окончание

Таблица 10.9. Показания для применения разных методов инвазивной пренатальной диагностики

Предымплантационная диагностика

Успехи биологии и медицины обеспечили возможность нехирургического лаважа яйцеклеток человека, оплодотворения и разви-

тия зиготы до стадии бластоцисты в лабораторных условиях (in vitro). Затем такой зародышевый пузырек имплантируют в матку, где проходит его дальнейшее нормальное развитие. Этот метод широко используется в акушерской практике.

Такое манипулирование с зародышевыми клетками и зародышем натолкнуло генетиков на мысль о диагностике наследственных болезней у зародыша ранних стадий развития. Это направление исследований (середина 80-х годов) было названо предымплантационной диагностикой.

Такая диагностика относится к методам первичной профилактики наследственньгх болезней. Ее преимущество заключается в том, что она помогает избежать повторных абортов после обычной пренатальной диагностики в семьях с высоким риском наследственной патологии.

Предымплантационная диагностика успешна при следующих условиях: 1) получение зародыша на предымплантационной стадии развития (до 5-7-го дня после оплодотворения); 2) наличие диагностических (аналитических) микрометодов на уровне одной или нескольких клеток; 3) микрохирургическая техника (микробиопсия) для взятия минимального числа клеток без повреждения зародышевого пузырька; 4) точные медицинские показания со стороны семьи для диагностики.

Получение предымплантационных зародышей

Получение предымплантационных эмбрионов возможно нехирургическим маточным лаважем и оплодотворением в пробирке.

С помощью маточного лаважа можно получить еще не имплантировавшийся зародыш в течение 90-130 ч после оплодотворения. К этому времени зародыш спускается из маточной трубы в матку. Эта процедура безболезненная и безопасная. Соответствующие приспособления (улавливатель, проводник и катетер) уже прошли испытание. Процедура не влияет на последующие овариальные циклы и не препятствует будущим беременностям.

После подсадки зародыша в матку нормальная беременность наступает в 50% случаев.

Экстракорпоральное оплодотворение и дробление зиготы хорошо зарекомендовали себя в акушерской практике. Этот метод применяют для преодоления бесплодия по причине непроходимости труб. Несмотря на то что только 10-20% подсадок успешны, метод используется все шире.

Микрохирургическая процедура осуществляется с помощью микроманипулятора (рис. 10.10). От зародыша на стадии 8-16 клеток

Рис. 10.10. С помощью микроманипулятора удаляется одна клетка (с ядром) из человеческого эмбриона на стадии 12 клеток. Фото с видеозаписи.

можно отделить 1-2 клетки. Иногда исследование ограничивается вторичным полярным тельцем (оно несет геном яйцеклетки). Зародыш сохраняют в условиях глубокой заморозки (или зародыш продолжает развиваться в искусственных условиях), пока проводится анализ клетки.

Подсадка после заморозки возможна во время любого другого овариального цикла, не обязательно в тот же месяц, когда взята яйцеклетка.

Диагностика на уровне одной или нескольких клеток в настоящее время реальна при некоторых болезнях. Ее проводят с использованием ПЦР, моноклональных антител, ультрамикроаналитических методов. Уже появились сообщения об успешной диагностике на предымплантационной стадии синдрома Марфана, миотонической дистрофии, хореи Гентингтона, семейного полипозного рака толстой кишки, муковисцидоза, О_m2-ганглиозидоза (болезнь Тея- Сакса), синдрома Леша-Нихена, талассемии, спинальной мышечной атрофии, мышечной дистрофии Дюшенна, умственной отсталости с ломкой Х-хромосомой.

Можно надеяться, что в ближайшие годы методические возможности предымплантационной диагностики расширятся в области как получения диагностического материала, так и аналитических методов (культивирование предымплантационных эмбрионов и их бластомеров, микроманипуляции, криопресервация и др.).

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1735 | Нарушение авторских прав