 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
История болезни. Куратор: студентка 409 группы лечебного
Куратор: студентка 409 группы лечебного факультета М.А. Шарина Сокуратор: студентка 409 группы лечебного Факультета Я.О. Бондарь
Хабаровск 2013г. Паспортные данные больного
а) Основной диагноз: Язвенная болезнь желудка б) Осложнение основного: Язвенное кровотечение в) Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии IV степени, риск 3. Хроническая ишемия головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия. Хронический геморрой.
Жалобы (на 15.11.13) Больная предъявляет жалобы на двукратную рвоту желчью, приносящую облегчение (в ночь на 15.11.13.), черный стул, на общую слабость, головокружение, а так же на периодически возникающие тупые боли в правом подреберье, на повышение артериального давления.
История заболевания (anamnesis morbi) Считает себя больной с 10.11.13 г., когда появились такие симптомы как периодическая головная боль ноющего характера в височно-теменной области, головокружение, общая слабость, температура 37,5 градусов по Цельсию, острые боли в правом подреберье, а так же сухой кашель. У больной снизился аппетит, она употребляла в эти дни преимущественно жидкую пищу в малом количестве (каши, варенец). Стул стал черного цвета. Она вызывала своего участкового терапевта. Были назначены противокашлевые препараты (АЦЦ). 11.11.13. сохранялись головная боль и головокружение, снижение аппетита, изменения в стуле (кашицеобразный, черного цвета). 13.11.13. состояние ухудшилось. Жалобы на изжогу, однократную рвоту съеденной пищей (приносящую облегчение), чувство жара в подложечной области (чувство, что «печет» после рвоты), общую слабость, головокружение, головную боль. Стул регулярный, черного цвета (мелена). В связи со всем этим вечером больная вновь вызвала участкового терапевта. Затем направление на госпитализацию в хирургическое отделение ККБ №2, обоснованное желудочно-кишечным кровотечением (мелена в течение 3 суток). 14.11.2013г доставлена бригадой скорой медицинской помощью в приемное отделение ККБ №2. При поступлении предъявляла жалобы на черный жидкий стул, общую слабость. При осмотре приемного покоя выявлено: состояние средней степени тяжести, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела 36,7 град. по Цельсию. Пульс 88 ударов в минуту. АД 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, не вздут, при пальпации безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. При обследовании в общем анализе крови выявлены гипогемоглобинемия – 104 г/л, лейкоцитоз до 13,1*10 в 9 ст/л. В общем анализе мочи и биохимическом анализе крови патологических изменений не выявлено. Выполнена ФГДС, при которой выявлена язва пилоруса, осложненная кровотечением, эзофагит и недостаточность кардии. Выполнен инфильтрационный гемостаз Sol.Adrenalini 0,1 % - 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% - 9 ml, орошение 200 мл аминокапроновой кислоты. После гемостаза признаков продолжающегося кровотечения не выявлено. На основании полученных данных больной был установлен диагноз язвенной болезни желудка в пилорической части, осложненной кровотечением, и она была госпитализирована в хирургическое отделение. В связи с эффективным инфильтрационным гемостазом экстренное оперативное вмешательство не было показано. Назначено консервативное лечение: инфузия кристаллоидов 400 мл. и Sol. Natrii chloride 0,9% - 400 ml, агреганты: этамзилат по 2 мл в/м 2 раза в день, аминокапроновая кислота 100, 0 в/в., ингибиторы протонового насоса (блокаторы H+-K+ аденозинтрифосфатазы) – омепразол по 0,2 г 2 раза в день, диета. 20.11.13 – переливание плазмы и ее компонентов с целью коррекции гемостаза (250мл 0 (I) Rh+ свежезамороженной плазмы крови), переливание эритроцитсодержащих компонентов с целью коррекции объема циркулирующих эритроцитов (626 мл эрвзвеси и эрмассы без лтс 0 (I) Rh+)
История жизни больного (anamnesis vitae) 1. Семейный анамнез: родилась первой из 6 детей. В детстве росла и развивалась наравне со сверстниками. Наследственные заболевания: у отца – гипертоничекая болезнь, хронический геморрой, у матери – гипертоническая болезнь, атеросклероз. 2. Вредных привычек не имеет. 3. Эпиданамнез: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. 4. Перенесенные соматические заболевания: герпесные высыпания на коже (рубцы в правой стороне передней брюшной стенки), гипертоническая болезнь (с30летнего возраста), хронический геморрой. Травмы отрицает. Операции: замена хрусталика левого глаза в 2008г., холецистэктомия в 2010г. 5. Аллергологический анамнез не отягощен. 6. Гемотрансфузионный анамнез: группа крови I, Rh(+), переливаний не было, донором не состояла. 7. Гинекологический анамнез без особенностей.
Объективное исследование (status praesens)
Температура тела 36,6. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение пассивное. В словесный контакт вступает легко. Тип телосложения- нормостенический. Выражение лица - обычное.
Кожа, подкожная клетчатка: кожные покровы обычные, влажные. Рубцы на передней брюшной стенке от проведенной в 2010г холецистэктомии, и от герпесных высыпаний. Волосы и ногти не изменены. Подкожная клетчатка развита. Отеков нет. Лимфатические узлы: обычной величины, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена.
Мускулатура развита умеренно, атрофии и болезненности нет, мышечная сила сохранена, тонус – нормальный. Видимых деформаций костей и суставов не выявлено, движения без ограничений, безболезненные. Болезненности при пальпации нет.
Дефектов черепа не выявлено. Глазные щели обычной формы, размер соответствует освещению. Симптомы Горнера, Штельвага, Мебиуса, Мелихова, Дальримпля, Кохера отрицательные.
При осмотре форма обычная, симметрия присутствует. Вид и цвет кожи, сосудистый рисунок не изменен. Выделений из соска нет, при пальпации опухолевидные образования не выявляются.
Форма грудной клетки не изменена, нормостенического типа. Дыхание свободное через нос. В акте дыхания равномерно участвуют обе половины. Тип дыхания брюшной, 16 дыхательных движений в одну минуту. Дыхание ритмичное, обычной глубины. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная, голосовое дрожание проводится симметрично. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами ясный легочный звук. По данным топографической перкуссии верхние границы легких на 2 см выше ключиц спереди, сзади – на 3 см латеральнее 7 шейного позвонка. Нижние границы легких Правое Левое Огл 5 межреберье - Скл 6 ребро - Ппл 7 ребро 7 ребро Спл 8 ребро 8 ребро Зпл 9 ребро 9 ребро Лл 10 ребро 10 ребро Ол На уровне 11 грудного позвонка Экскурсия легочного края по ЛЛ справа и слева 4 см, по СПЛ справа и слева по 6 см, по СКЛ справа 3 см. При аускультации легких над всей поверхностью дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония равномерно проводится над симметричными отделами грудной клетки.
Жалоб не предъявляет. При осмотре патологической пульсации сосудов шеи не выявлено. При осмотре область сердца не изменена; при пальпации определяется верхушечный толчок, расположенный в V межреберье по среднеключичной линии, положительный, по площади равен 2 см2, нерезистентный. Сердечный толчок ограниченный, резистентный, симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Данные перкуссии сердца: Границы относительной тупости сердца: Правая: 5 межреберье на 1 см латеральнее правого края грудины Левая: 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии Границы абсолютной тупости сердца: Правая: на 1 см кнутри от правой ГОТС Левая: на 1.5 см кнутри от левой ГОТС Верхняя: на 1 см ниже верхней ГОТС Конфигурация сердца: нормальная. Размеры: MD-4 см, MS-10 см, Поперечник-13 см, L-1 см, Q-9 см. При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, патологических шумов нет. ЧСС 80 в минуту. АД 135/80 мм.рт.ст. Пульсация периферических артерий (височных, сонных, плечевых, подключичных, лучевых, бедренных, подколенных, тыльных артерий стоп) нормальная. Пульсация лучевых артерий симметричная, пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Вены нижних конечностей не расширены, венозный рисунок не изменен.
Жалоб не предъявляет. Дизурических явлений нет. Кожа поясничной области физиологической окраски,без высыпаний. Симптом поколачивания отрицательный, почки не пальпируются. Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Моча светло-желтого цвета.
Жалобы на периодические головные боли сжимающего характера. Нарушений в двигательной и чувствительной сфере не выявлено. Сознание ясное, речь обычная, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) живая. Симптомов поражения черепных нервов, парезов, параличей, судорог нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Нарушений чувствительности нет. Глоточный, коленные, локтевые, брюшинные рефлексы обычные. Дермографизм белый. Психических нарушений нет. Слух в норме.
Цвет губ обычный, сухости нет. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, влажная, чистая. Десны розовые, кровоточивости нет. Язык влажный, с белым налетом по всей поверхности. Слизистая оболочка твердого и мягкого неба розового цвета, влажная, без высыпаний. Небные миндалины не увеличены. Живот правильной формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания. Кожа физиологической окраски. Видимой перистальтики нет. Локальной болезненности при помощи симптома «кашлевого толчка» не выявлено. При поверхностной пальпации живот не напряженный, безболезненный. Грыж, опухолевидных образований, расхождений мышц нет. Данные глубокой пальпации: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка диаметром 2 см эластичная, гладкая, безболезненная, умеренно подвижная, без урчания. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 2 см эластичная, без урчания, гладкая, безболезненная, малоподвижная. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в правом и левом фланках диаметром 1,5 см безболезненные, урчащие, эластичные, гладкие, малоподвижные. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Большая кривизна желудка не пальпируется, определяется методом аускультативной фрикции на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка не пальпируется. При пальпации тела желудка и пилоро-дуоденальной области болезненности и новообразований нет. Поджелудочная железа не пальпируется. Свободной жидкости в брюшной полости нет, перкуторный звук тимпанический над всей поверхностью. Симптом флюктуации отрицательный. Размер печени по Курлову 10х8х7 см. Нижний край печени не пальпируется.. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона отрицательные. Селезенка не пальпируется. Симптом плавающей льдинки отрицательный. Per rectum: тонус сфинктера сохранен, опухолевидных образований, инфильтративных изменений нет. Ампула пустая. На перчатке следы стула черного цвета.
ДИАГНОЗ: Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением.
План обследования больного
показания: при язвах, осложненных кровотечением
Следующие типы исследований показаны при наличии желудочного анамнеза, при болях после еды, при рвоте, приносящей облегчение, при снижении веса и анорексии:
Эти виды исследований показаны при язвах желудка, осложненных кровотечениями:
Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования 14.11.13 1. Общий анализ крови · Эритроциты – 3.88*10 в 12ст на л. · Гемоглобин – 104 г/л · Цветовой показатель – 0.80 · Тромбоциты – 444 тыс. · Лейкоциты – 13,1*10 в 9 ст на л · Нейтрофилы: п/я – 5, с/я – 84 · Лимфоциты – 8 % · Эозинофилы – 1% 2. Эзофагогастродуоденоскопия · Пищевод Просвет свободно проходим. Содержимое: слизь, желчь. Слизистая гиперемирована, отечна. Перистальтика усилена. Вены пищевода не расширены. Кардия зияет. Дополнительно: на 30 см. от резцов дивертикулоподобное выпячивание в стенке пищевода. Начиная с средней трети пищевода слизистая гиперемирована, отечна, наличие плоских дефектов (множественных). При натуживании слизистая желудка пролабирует в дистальный отдел пищевода. · Желудок Увеличен в объеме. Стенка эластична. Содержимое: желчь, пища, следы «кофейной гущи». Слизистая диффузно гиперемирована, отечна. Перистальтика усилена, ритмична. Складки слизистой нормальные. Привратник округлый, проходим, ритмически сокращается. В области привратника язвенные дефекты неправильной формы, гиперемированные и отечные, с неровными краями, диаметром 0.3-0.7 см. и глубиной 0.1-0.2 см.. При натуживании и рвотном рефлексе просачивается кровь с краев дефекта. В антральном отделе множественные дефекты слизистой в виде папул. · Двенадцатиперстная кишка Просвет не деформирован, содержимое:желчь, следы«кофейной гущи». Слизистая луковицы ДПК: розовая. Постбульбарный отдел в норме. Примечания: выполнен инфильтрационный гемостаз Sol.Adrenalini 0,1 % - 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% - 9 ml, орошение 200 мл аминокапроновой кислоты. Заключение: Эзофагит. Недостаточность кардии. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы? Язва пилоруса, осложненная кровотечением по F Ib. Повторно на 15.11.13. Признаков продолжающегося кровотечения нет. 15.11.13 1. Общий анализ крови · Эритроциты – 3.130 в 12ст на л. · Гемоглобин – 84г/л · Цветовой показатель – 0.79 · Тромбоциты – 404тыс. · Лейкоциты –17.*10 в 9 ст на л · Нейтрофилы: п/я – 6,с/я – 80 · Лимфоциты – 9% · Эозинофилы – 1% 2. Биохимическое исследование крови · Билирубин общий – 12.5 мкмоль/л · АлАТ – 39 · АсАТ – 70 · Мочевина – 13.3 ммоль/л · Креатинин крови – 148 мкмоль/л · Глюкоза – 9.4 ммоль/л · Амилаза крови – 176 · Общий белок – 72 г/л 3. Эзофагогастродуоденоскопия · Пищевод Просвет свободно проходим. Содержимое: слизь, желчь. Слизистая гиперемирована, отечна. Перистальтика усилена. Вены пищевода не расширены. Кардия зияет. Дополнительно: на 30 см. от резцов дивертикулоподобное выпячивание в стенке пищевода. Начиная с средней трети пищевода слизистая гиперемирована, отечна, наличие плоских дефектов (множественных). По краям дефектов налеты фибрина. При натуживании слизистая желудка пролабирует в дистальный отдел пищевода. · Желудок Увеличен в объеме. Стенка эластична. Содержимое: большое количество светло-желтой желчи. Слизистая диффузно гиперемирована, отечна. Перистальтика усилена, ритмична. Складки слизистой нормальные. Привратник округлый, проходим, ритмически сокращается. В области привратника язвенные дефекты неправильной формы, гиперемированные и отечные, с неровными краями, диаметром 0.3-0.7 см. и глубиной 0.1-0.2 см., с налетом фибрина и со следами гематина. При инструментальной пальпации отмечается контактная кровоточивость. · Двенадцатиперстная кишка Просвет не деформирован, содержимое:желчь, следы«кофейной гущи». Слизистая луковицы ДПК: розовая. Постбульбарный отдел в норме. Слизистая бледная. Примечания: установленный желудочный зонд зигзагообразно свернут, на месте соприкосновения со слизистой образует дефекты слизистой с плотным, фиксированным тромбом. Зонд удален. В динамике отмечается положительная картина. Заключение: Эзофагит. Недостаточность кардии. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы? Множественные язвы тела желудка. Язвы пилоруса. Состоявшееся кровотечение по FIIb. На момент осмотра признаков продолжающегося кровотечения нет. Рекомендации: Повторное ФГДС в динамике.
21.11.13 1. Общий анализ крови · Эритроциты –3.83*10 в 12ст на л. · Гемоглобин – 104 г/л · Цветовой показатель – 0.81 · Тромбоциты – 262тыс. · Лейкоциты –8.0*10 в 9 ст на л · Нейтрофилы: п/я – 2 с/я – 64 · Лимфоциты – 25% · Эозинофилы – 5% 2. Общий анализ мочи · Цвет – светло-желтый · Прозрачность – обычная · Относительная плотность – 1012 · Реакция – кислая · Белок - - · Глюкоза - - · Лейкоциты – 2 в п.зр. · Цилиндров нет
Обоснование диагноза Диагноз выставлен на основании жалоб на изжогу (яркий симптом обострения язвенной болезни, которая у некоторых больных может быть первым признаком рецидива язвы), на черный кашицеобразный стул (мелену) и достоверное признаки, найденные при ФГДС,позволили с точностью выявить осложнение данного заболевания – язвенное кровотечение. Так как на ФГДС, начиная с средней трети пищевода, слизистая гиперемирована, отечна, наличие плоских дефектов (множественных). В области привратника язвенные дефекты неправильной формы, гиперемированные и отечные, с неровными краями, диаметром 0.3-0.7 см. и глубиной 0.1-0.2 см.. пилоруса, осложненная кровотечением по F Ib. Но затем после инфильтрационного гемостаза кровотечение состоялось.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 959 | Нарушение авторских прав |