АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Медикаментозная терапия при язвенных кровотечениях

Не является альтернативной в лечении острых кровотечений, если показана операция, но они могут способствовать остановке кровотечений и предупредить рецидив его.

Оправдано назначение ранитидина (зантак), омепразола, или фамотидина (кваматела). Один из них вводитс внутривенно (зантак по 50мг, квамател по 20 мг, омез по 40 мг в течение 2-5минут 3 раза в сутки с интервалами 8 часов всем больным). При этом уменьшается риск возникновения стрессовых язв и рецидива кровотечения, но не останавливается продолжающееся кровотечение

Эндоскопическая терапия проводится в зависимости от источника кровотечения:

1. термические: электрокоагуляция, термо-каутеризация, лазерная фотокоагуляция, аргоно-плазменная коагуляция (за счет тромбоза сосуда в зоне кровотечения)
2. механические: клипирование, лигирование (лигирование сосуда и источника кровотечения)
3. иньекционные: адреналин (вазоконстрикция); алкоголь, склерозанты (хим. коагуляция+дегидратация); цианакрилаты, тромбин, фибриновый клей (клеевая пломбировка)

Подтвержден гемостатический эффект соматостатина при язвенных кровотечениях. Соматостатин угнетает секрецию желудочного и панкреатического сока и резко усиливает секрецию желудочной и дуоденальной слизи, останавливает язвенное кровотечение. Вводится внутривенно капельно по 250мкг/час до наступления эффекта.

Диатермокоагуляция: является наиболее универсальным, высокоэффективным способом эндоскопического гемостаза. Используются моно-, би-, и мультиполярная коагуляция источника кровотечения током высокой частоты, приводящая к быстрому разогреву и в конечном итоге к тромбозу кровоточащего сосуда и/или уплотнению образовавшегося тромба. Диатермокоагуляция, оказывая повреждающее действие на ткани, сопровождается определенной угрозой возникновения перфорации полого органа. При моноактивной термокоагуляции один электрод (пассивный) в виде широкой пластины прикладывается к наружной поверхности тела больного (обычно на бедро), а другой (активный) – проводится через инструментальный канал эндоскопа к участку, на который предполагается воздействовать. При би- и мультиполярном методе все электроды выведены на дистальный конец зонда, и воздействие при этом осуществляется преимущественно на ткань, локализующаяся между ними, распространение же тока в глубь субстрата и по телу пациента не происходит. Электрод с возможностью подачи по нему электропроводящей жидкости позволяет применить методику гидродиатермокоагуляции, тем самым предотвращая приваривание к нему скоагулированной крови и, следовательно, препятствуя возобновления кровотечения после отнятия зонда от источника кровотечения. Продолжительность непрерывной диатермокоагуляции обычно не превышает 2-3 секунд, после чего оценивается эффект воздействия, осуществляется прицельное промывание, а затем если это необходимо, повторно производится диатермокоагуляция. Клинический опыт свидетельствует, что моноактивный метод коагуляции преимущественно показан при кровотечениях из хронических язв и опухолей. Биактивный метод коагуляции предпочтителен при кровотечениях из разрывов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода, острых язвах, эрозий и других поражений, при которых отсутствуют выраженные рубцово-склеротические изменения тканей и не требуется (или опасна) глубокая коагуляция.

Термокаутеризация: (прижигание или тепловая коагуляция) многими специалистами рассматривается на сегодняшний день как метод выбора для проведения гемостаза. Действующим началом термокаутеризации является не электрический ток, а разогреваемый им свыше 100 градусов рабочий наконечник термозонда. С помощью этого «мини-паяльника» осуществляется прижигающее и, как результат, гемостатическое воздействие на кровоточащий или тромбированный сосуд. За счет тефлонового покрытия наконечника, последний в меньшей мере пригорает к кровяному сгустку. Подаваемая под давлением струя жидкости одновременно охлаждает зонд и смывает с источника кровотечения накопившуюся кровь, обеспечивая более выгодные условия для каутеризации. Степень нагрева термозонда легко дозируется и регулируется; при соблудении элементарных правил безопасности он не вызывает глубоких ожогов и успешно используется практически при всех видах неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях.

Лазерная фотокоагуляция: источника кровотечения в последние годы отошел на второй план. В большинстве клинических ситуациях она уступила свое место аналогичным по эффективности, но существенно менее дорогим и аналогичным по эффективности, но существенно менее дорогим и громоздким, зато более простым в исполнении и безопасным для пациента и персонала, методам эндоскопического гемостаза.

Аргонно-плазменная коагуляция: Одним из важнейших преимуществ этого метода является то, что он является бесконтактным, а следовательно, лишенным побочных эффектов, свойственных контактным методикам, в виде рецидива кровотечения вследствие отрыва тромба-сгустка. аргоновую плазму можно использовать для гемостаза а труднодоступных участках (например в деформированной луковице 12-перстной кишки) за счет ее сродства к зонам высокой электропроводимости (свежая кровь и свежие тромбы) и режима работы путем «стекания за угол». Минимально испаряет и повреждает ткань и не «выжигает» углубление в источнике кровотечения, а формирует плотный защитный слой, как бы заваривает его. Коагулирующий эффект аргоновой плазмы легко дозируется, она не обладает выраженным термическим воздействием на глубокие слои кишечной стенки (глубина проникновения аргоновой плазмы в глубь ткани не более 2-3 мм) и, следовательно, безопасна в плане перфорации органов, особенно таких, как пищевод, 12-перстная и тонкая кишка. Для проведения аргоно-плазменной коагуляции через биопсийный канал эндоскопа проводится специальный зонд, соединенный с источником аргона арс-300 и электрокоагулятором icc-200. при этом дистальный конец зонда располагается на расстоянии 5-10 мм от субстрата.

Иньекционный метод гемостаза сосудосуживающими средствами: механическое сдавление сосудов раствором жидкости в сочетании с местным гемостатическим действием и спазмом мелких сосудов практически всегда приводит к временной остановке кровотечения или, по крайней мере, к уменьшению его интенсивности. Это обстоятельство в ряде случаев позволяет применить метод с другими методами эндоскопического гемостаза, как «скрининговый» вспомогательный метод, создающий благоприятные местные условия для применения «основного» метода. Наиболее часто с этой целью применяют 0,005% раствор адреналина на физиологическом растворе. Введение препарата осуществляется с помощью эндоскопической иньекционной иглы - паравазально из 4-4 точек и в основание сосуда. Обьем вводимого раствора, как правило, составляет от 5 до 20 мл.

Иньекционный метод гемостаза иньекциями этанола: концитрация и дозировка этилового спирта зависят от природы источника и характера кровотечения. Если во время эндоскопического исследования обнаруживается продолжающееся кровотечение, при котором не удается четко локализовать кровоточащий сосуд, то используется 25-30% раствор этанола, который иньецируется в края разрыва слизистой оболочки, в края и дно язвы, в подслизистый слой в области расположения эрозий или в ткань опухоли в количестве 4-6 мл. остановка кровотечения происходит как в результате склерозирующего действия, так и за счет механического сдавления сосудов введенным интрамурально раствором. При остановившемся кровотечении, когда в дне источника обнаруживаются тромбированные сосуды, для уменьшения вероятности повторного возникновения кровотечения по окружности сосуда иньецируется 96,6 градусный этанол из 3-4 точек обьемом не более 0.8 мл.

Использование методов клеевой пломбировки: источника кровотечения выглядит привлекательно, но таит в себе ряд серьезных неприятностей. Это в первую очередь относится к использованию синтетических клеевых композиций, в частности цианакрилатов, которые полимеризуются настолько быстро и прочно, что нередко приводит к выходу из строя дорогостоящей аппаруры. Кроме того, инфильтрация цианкрилатов биологических тканей приводит к формированию выраженного инфильтрата, что существенно затрудняет или осложняет выполнение оперативного вмешательства. Широкому распространению биокомпозитных средств (в частности фибринового клея) в некоторой мере препятствует его высокая стоимость и опасения о возможности передачи с препаратом вирусных и прионовых инфекций.

Комбинированное использование методов гемостаза: наиболее частым сочетанием при первичном эндоскопическом вмешательстве является последовательное применение иньекционного метода и термических методов. Дополняя друг друга они проявляют свои положительные стороны, одновременно нивелируя недостатки, присущие каждому из методов. В целом это дает возможность осуществить более результативный, надежный и стойкий гемостаз.

Стратегический план коррекции кровопотери на основе ее патогенеза должен предусматривать компенсацию гемоциркуляции как на макро-, так и на микроуровне, имеющую конечной целью нормализацию доставки и потребления кислорода. Коррекция макроциркуляции, а именно - поддержание сердечного выброса, необходима для обеспечения доставки и потребления кислорода, а также обеспечения венозного возврата, достаточного для функционирования сердечно-сосудистой системы. В связи с этим программа инфузионной терапии при остром гастродуоденальном язвенном кровотечении включает:

1. восполнение внутрисосудистого объема жидкости как непосредственно инфузией растворов, так и опосредованно, в результате мобилизации жидкости из интерстиция, что приводит к увеличению сердечного выброса и препятствует бесконтрольной централизации кровотока (коллоиды, кристаллоиды);
2. восполнение плазменных факторов свертывающей и противосвертывающей системы для одновременного обеспечения устойчивого локального гемостаза и профилактики развития ДВС-синдрома (свежезамороженной плазмы не менее 1 л);
3. активное воздействие на микроциркуляторный компартмент улучшением реологических свойств крови и непосредственная доставка кислорода на периферию (реологически активные коллоиды, перфторорганические эмульсии);
4. восполнение количества циркулирующих эритроцитов, достаточное для исключения гемического компонента гипоксии(эритроцитная масса, отмытые эритроциты).

Лечение пациентки Пленовой Т.Т. с язвенной болезнью желудка, осложненной кровотечением:

1. инфильтрационный гемостаз Sol.Adrenalini 0,1 % - 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% - 9 ml, орошение 200 мл аминокапроновой кислоты. После гемостаза признаков продолжающегося кровотечения не выявлено.
2. консервативное лечение: инфузия кристаллоидов 400 мл. и Sol. Natrii chloride 0,9% - 400 ml, агреганты: этамзилат по 2 мл в/м 2 раза в день, аминокапроновая кислота 100, 0 в/в., ингибиторы протонового насоса (блокаторы H+-K+ аденозинтрифосфатазы) – омепразол по 0,2 г 2 раза в день.
3. диета №1 (до 18.11.13)
4. 20.11.13 – переливание плазмы и ее компонентов с целью коррекции гемостаза (250мл 0 (I) Rh+ свежезамороженной плазмы крови), переливание эритроцитсодержащих компонентов с целью коррекции объема циркулирующих эритроцитов (626 мл эрвзвеси и эрмассы без лтс 0 (I) Rh+)

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 665 | Нарушение авторских прав