АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Синдром хронической почечной недостаточности (ХПН)

ХПН характеризуется постепенным ухудшением клубочковой и канальцевой функций почек при их прогрессирующих заболеваниях.

Этиологические факторы ХПН:

Любые прогрессирующие заболевания почек:

· чаще хронический гломерулонефрит,

· хронический пиелонефрит;

· диабетическая нефропатия, нефропатия при диффузных заболеваниях

соединительной ткани;

· сосудистые заболевания почек;

· врожденная патология почек.

Патоморфологическим субстратом ХПН является:

· преимущественное поражение клубочков с замещением их соединительной

тканью;

· атрофия канальцев, распространенный фиброз интерстиция;

· практически полное отсутствие регенерации.

Патофизиологическая сущность ХПН:

Необратимое нарушение функции почек по поддержанию гомеостаза, в частности:

· развитие гиперазотемии;

· расстройство водно-электролитного баланса (гипергидратация, гиперкалиемия,

гипонатриемия);

· нарушение кислотно-щелочного равновесия (ацидоз);

· нарушение белкового, углеводного, липидного обмена.

Нарушение выделительной функции почек приводит к развитию эндотоксикоза.

Уремические токсины:

- азотистые шлаки (мочевина, креатинин, мочевая кислота)

- вещества с молекулярной массой от 200 до 2000 (“средние молекулы”)

- паратгормон, инсулин, глюкогон.

Основным лабораторным критерием выраженности ХПН является уровень креатинина. Соответственно этому критерию выделяют 3 стадии ХПН:

I стадия – латентная – уровень креатинина – 0,17 – 0,44 ммоль/л - гибель около 70%

нефронов;

II стадия – азотемическая – креатинин – 0,44 – 0,88 ммоль/л – гибель до 90%

нефронов

III стадия – уремическая – уровень креатинина более 0,88 ммоль/л, функционирует

менее 10% нефронов.

Клинические проявления ХПН:

I стадия – клиническая картина определяется основным заболеванием. Адаптация

организма к новому патологическому состоянию, мобилизация

компенсаторных механизмов.

Жалобы:

- общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности;

- жажда, сухость кожи

- шум в голове, нарушение сна, нарушение слуха.

Лабораторные данные:

- анемия;

- снижение относительной плотности мочи <1,018;

- снижение клубочковой фильтрации – 60-70 мл/мин.;

- биохимический анализ крови – умеренно выраженная азотемия.

II стадия - появление экстраренальных признаков.

Поражение кожи:

- в начале бледность в связи с анемией;

- затем желтовато-бронзовый оттенок (моча при этом обесцвечивается) из-за

задержки мочевых урохромов. Отличие от желтухи – уровень билирубина

нормальный;

- “сахарная пудра” - кристаллы мочевины на коже.

Поражение опорно-двигательного аппарата

- оссалгии, остеопороз – повышение уровня паратгормона;

- моноартриты – вторичная подагра (задержка мочевой кислоты).

Поражение нервной системы

- угнетенное состояние больных, смена настроения;

- парестезии;

- судорожные подергивания мышц;

- полинейропатии.

Поражение органов дыхания

- уремический ларингит, трахеит, бронхит, пневмонит, плеврит;

- нефрогенный отек легких.

Поражение сердечно-сосудистой системы:

- синдром артериальной гипертензии (АГ);

- уремический миокардит, перикардит;

- воздействие электролитных нарушений, анемии, ацидоза, диспротеинемии;

- синдром коронарной недостаточности вплоть до инфаркта миокарда;

(ускоренное развитие коронарного атеросклероза вследствие

гиперлипидемии).

Данные объективного исследования:

- расширение границ сердца;

- приглушенность тонов;

- ритм галопа;

- систолический шум на верхушке сердца;

- аритмия.

Поражение желудочно-кишечного тракта:

- извращение вкуса, отвращение к пище;

- экскреторный гастрит, энтерит, колит.

Геморрагический синдром – микроциркуляторный тип кровоточивости.

Анемический синдром.

Критерий II стадии ХПН – отсутствие функциональных нарушений пораженных систем (сердечной, дыхательной недостаточности и т.д.).

Важная особенность ХПН – до развития уремии сохраняется достаточный диурез, даже полиурия.

Развивается осмотический диурез (непораженные нефроны вынуждены выводить много осмотически активных веществ), не зависящий от количества поступившей жидкости (вынужденный). Выделяется много мочи с монотонно низкой относительной плотностью (нарушена концентрационная способность почек).

Лабораторная диагностика:

- анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз со сдвигом влево (развитие

инфекционных осложнений);

- азотемия;

- гипокалиемия (в связи с полиурией);

- клубочковая фильтрация 30-50 мл/мин.;

- гипокальциемия;

- гиперфосфатемия;

- метаболический ацидоз;

- полиурия, изостенурия.

III стадия ХПН – терминальная:

· развитие олигоанурии;

· выраженные проявления уремии;

· декомпенсация органных поражений:

- приступы острой левожелудочковой недостаточности;

- респираторный дистресс-синдром;

- дыхание Куссмауля;

- язвообразования и кровотечения из ЖКТ;

- уремическая кома.

Характерен запах мочевины от больного.

Лабораторная диагностика:

- выраженная азотемия

- гиперкалиемия

- анемия, тромбоцитопения

- лейкоцитоз со сдвигом влево

- клубочковая фильтрация <30 мл/мин.

- олигоанурия, гипостенурия.

NB! При ОПН сначала развивается олигоанурия, затем полиурия – это благоприятный прогноз.

При ХПН – полиурия, затем олигоанурия – неблагоприятный прогноз.

Основные принципы лечения ХПН:

- лечение заболевания, приведшего к ХПН;

- щадящий режим (избегать физических, психо- и эмоциональных перегрузок,

переохлаждений и перегреваний);

- диета:

- ограничение в рационе белка с целью снижения образования азотистых

шлаков, степень ограничения определяется выраженностью ХПН (в

терминальной стадии не более 25 г белка в сутки);

- высокая калорийность пищи за счет углеводов, жиров.

· Симптоматическая терапия направлена на уменьшение азотемии:

- в Iст. – растительные препараты – леспенфрин, хофитол;

- при нарастании азотемии:

- растворы глюкозы в/в

- анаболические стероиды

- промывание желудка, кишечника (сифонные клизмы) слабощелочным

раствором;

- кишечный диализ;

- гемодиализ;

- перитонеальный диализ.

· Лечение АГ:

- b-блокаторы, клофелин, резерпин (не уменьшают почечный кровоток);

- диуретики.

· Коррекция электролитного баланса:

- растворы калия, глюкозы с инсулином, хлорида-натрия.

· Коррекция метаболического ацидоза:

- раствор гидрокарбоната натрия.

· Коррекция анемии:

- препараты железа, витамины группы В, фолиевая кислота, гемотрансфузии по

показаниям.

· Лечение сердечной недостаточности:

- сердечные глюкозиды.

· Антибактериальная терапия:

- при инфекционных осложнениях.

· Антикоагулянты, дезагреганты для предотвращения фибринообразования в почечных клубочках, усиления диуреза.

· Трансплантация почки – радикальный метод лечения ХПН. Противопоказана в IIIстадии.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 677 | Нарушение авторских прав