Синдром хронической почечной недостаточности (ХПН)
ХПН характеризуется постепенным ухудшением клубочковой и канальцевой функций почек при их прогрессирующих заболеваниях.
Этиологические факторы ХПН:
Любые прогрессирующие заболевания почек:
· чаще хронический гломерулонефрит,
· хронический пиелонефрит;
· диабетическая нефропатия, нефропатия при диффузных заболеваниях
соединительной ткани;
· сосудистые заболевания почек;
· врожденная патология почек.
Патоморфологическим субстратом ХПН является:
· преимущественное поражение клубочков с замещением их соединительной
тканью;
· атрофия канальцев, распространенный фиброз интерстиция;
· практически полное отсутствие регенерации.
Патофизиологическая сущность ХПН:
Необратимое нарушение функции почек по поддержанию гомеостаза, в частности:
· развитие гиперазотемии;
· расстройство водно-электролитного баланса (гипергидратация, гиперкалиемия,
гипонатриемия);
· нарушение кислотно-щелочного равновесия (ацидоз);
· нарушение белкового, углеводного, липидного обмена.
Нарушение выделительной функции почек приводит к развитию эндотоксикоза.
Уремические токсины:
- азотистые шлаки (мочевина, креатинин, мочевая кислота)
- вещества с молекулярной массой от 200 до 2000 (“средние молекулы”)
- паратгормон, инсулин, глюкогон.
Основным лабораторным критерием выраженности ХПН является уровень креатинина. Соответственно этому критерию выделяют 3 стадии ХПН:
I стадия – латентная – уровень креатинина – 0,17 – 0,44 ммоль/л - гибель около 70%
нефронов;
II стадия – азотемическая – креатинин – 0,44 – 0,88 ммоль/л – гибель до 90%
нефронов
III стадия – уремическая – уровень креатинина более 0,88 ммоль/л, функционирует
менее 10% нефронов.
Клинические проявления ХПН:
I стадия – клиническая картина определяется основным заболеванием. Адаптация
организма к новому патологическому состоянию, мобилизация
компенсаторных механизмов.
Жалобы:
- общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности;
- жажда, сухость кожи
- шум в голове, нарушение сна, нарушение слуха.
Лабораторные данные:
- анемия;
- снижение относительной плотности мочи <1,018;
- снижение клубочковой фильтрации – 60-70 мл/мин.;
- биохимический анализ крови – умеренно выраженная азотемия.
II стадия - появление экстраренальных признаков.
Поражение кожи:
- в начале бледность в связи с анемией;
- затем желтовато-бронзовый оттенок (моча при этом обесцвечивается) из-за
задержки мочевых урохромов. Отличие от желтухи – уровень билирубина
нормальный;
- “сахарная пудра” - кристаллы мочевины на коже.
Поражение опорно-двигательного аппарата
- оссалгии, остеопороз – повышение уровня паратгормона;
- моноартриты – вторичная подагра (задержка мочевой кислоты).
Поражение нервной системы
- угнетенное состояние больных, смена настроения;
- парестезии;
- судорожные подергивания мышц;
- полинейропатии.
Поражение органов дыхания
- уремический ларингит, трахеит, бронхит, пневмонит, плеврит;
- нефрогенный отек легких.
Поражение сердечно-сосудистой системы:
- синдром артериальной гипертензии (АГ);
- уремический миокардит, перикардит;
- воздействие электролитных нарушений, анемии, ацидоза, диспротеинемии;
- синдром коронарной недостаточности вплоть до инфаркта миокарда;
(ускоренное развитие коронарного атеросклероза вследствие
гиперлипидемии).
Данные объективного исследования:
- расширение границ сердца;
- приглушенность тонов;
- ритм галопа;
- систолический шум на верхушке сердца;
- аритмия.
Поражение желудочно-кишечного тракта:
- извращение вкуса, отвращение к пище;
- экскреторный гастрит, энтерит, колит.
Геморрагический синдром – микроциркуляторный тип кровоточивости.
Анемический синдром.
Критерий II стадии ХПН – отсутствие функциональных нарушений пораженных систем (сердечной, дыхательной недостаточности и т.д.).
Важная особенность ХПН – до развития уремии сохраняется достаточный диурез, даже полиурия.
Развивается осмотический диурез (непораженные нефроны вынуждены выводить много осмотически активных веществ), не зависящий от количества поступившей жидкости (вынужденный). Выделяется много мочи с монотонно низкой относительной плотностью (нарушена концентрационная способность почек).
Лабораторная диагностика:
- анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз со сдвигом влево (развитие
инфекционных осложнений);
- азотемия;
- гипокалиемия (в связи с полиурией);
- клубочковая фильтрация 30-50 мл/мин.;
- гипокальциемия;
- гиперфосфатемия;
- метаболический ацидоз;
- полиурия, изостенурия.
III стадия ХПН – терминальная:
· развитие олигоанурии;
· выраженные проявления уремии;
· декомпенсация органных поражений:
- приступы острой левожелудочковой недостаточности;
- респираторный дистресс-синдром;
- дыхание Куссмауля;
- язвообразования и кровотечения из ЖКТ;
- уремическая кома.
Характерен запах мочевины от больного.
Лабораторная диагностика:
- выраженная азотемия
- гиперкалиемия
- анемия, тромбоцитопения
- лейкоцитоз со сдвигом влево
- клубочковая фильтрация <30 мл/мин.
- олигоанурия, гипостенурия.
NB! При ОПН сначала развивается олигоанурия, затем полиурия – это благоприятный прогноз.
При ХПН – полиурия, затем олигоанурия – неблагоприятный прогноз.
Основные принципы лечения ХПН:
- лечение заболевания, приведшего к ХПН;
- щадящий режим (избегать физических, психо- и эмоциональных перегрузок,
переохлаждений и перегреваний);
- диета:
- ограничение в рационе белка с целью снижения образования азотистых
шлаков, степень ограничения определяется выраженностью ХПН (в
терминальной стадии не более 25 г белка в сутки);
- высокая калорийность пищи за счет углеводов, жиров.
· Симптоматическая терапия направлена на уменьшение азотемии:
- в Iст. – растительные препараты – леспенфрин, хофитол;
- при нарастании азотемии:
- растворы глюкозы в/в
- анаболические стероиды
- промывание желудка, кишечника (сифонные клизмы) слабощелочным
раствором;
- кишечный диализ;
- гемодиализ;
- перитонеальный диализ.
· Лечение АГ:
- b-блокаторы, клофелин, резерпин (не уменьшают почечный кровоток);
- диуретики.
· Коррекция электролитного баланса:
- растворы калия, глюкозы с инсулином, хлорида-натрия.
· Коррекция метаболического ацидоза:
- раствор гидрокарбоната натрия.
· Коррекция анемии:
- препараты железа, витамины группы В, фолиевая кислота, гемотрансфузии по
показаниям.
· Лечение сердечной недостаточности:
- сердечные глюкозиды.
· Антибактериальная терапия:
- при инфекционных осложнениях.
· Антикоагулянты, дезагреганты для предотвращения фибринообразования в почечных клубочках, усиления диуреза.
· Трансплантация почки – радикальный метод лечения ХПН. Противопоказана в IIIстадии.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 657 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|