 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №24
Молодой мужчина доставлен в больницу с многочисленными переломами и разрывом селезенки. Ему была перелита кровь и проведено оперативное вмешательство. После операции за сутки выделилось 300 мл мочи темно- ржавого цвета. На следующий день появились мягкие отеки на пояснице, на нижних конечностях и асцит. Больного беспокоят сухость во рту, жажда, одышка, боли в сердце, аритмия. Анализ мочи: суточный диурез 300 мл, уд. вес. - 1003, белок - 0,5 г/л, эритроциты 25-30 в поле зрения, лейкоциты 10-15 в поле зрения, зернистые и восковидные цилиндры в большом количестве. Б/х анализ крови: остаточный азот – 210 ммоль/л, креатинин 0,18 мкмоль/л, калий плазмы – 6,5 ммоль/л (норма – 4,5), КОС: рH 7,25 (7,35-7,45). После проведения комплексной терапии состояние больного нормализовалось. Вопросы: 1. Какая патология почек развилась у больного? 2. Укажите причины и патогенез заболевания. 3. Охарактеризуйте количественные и качественные изменения мочи и крови. 4. Перечислите основные принципы коррекции этого патологического состояния.
Ответ: 1. Гемолитическая анемия 2. Гемолитические анемии — это анемии, которые характеризует компенсаторная интенсификация эритропоэза вследствие снижения времени жизни эритроцита в циркулирующей крови. Интенсификация эритропоэза проявляет себя возрастанием содержания ретикулоцитов в циркулирующей крови и гиперплазией эритроидных клеток в костном мозге. Усиленная деструкция эритроцитов приводит к росту в сыворотке крови активности лактатдегидрогеназы и снижению в ней концентрации гаптоглобина. Усиленное разрушение эритроцитов может быть причиной роста содержания в плазме крови несвязанного билирубина и желтухи. Преждевременную гибель эритроцитов при гемолитических анемиях обуславливают: 1. Разрушение клеток в просвете сосудов с высвобождением продуктов цитолиза в плазму крови. Внутрисосудистый гемолиз может быть обусловлен механической травмой эритроцитов, активацией на их поверхности системы комплемента, а также воздействием экзогенных токсинов. 2. Поглощение и разрушение эритроцитов мононуклеарными фагоцитами печени и селезенки (элементы системы мононуклеарных фагоцитов). Клетки системы мононуклеарных фагоцитов захватывают эритроциты с: а) изменением свойств поверхности клетки, в частности обусловленных фиксацией на ней аутоантител; б) низкой деформируемостью, в том числе в результате наследственных аномалий строения красной кровяной клетки.
Дискоидная форма эритроцитов способствует их способности деформироваться для прохождения по микрососудам, поскольку площадь поверхности нормального дискоцита (эритроцита) на 60-70% превышает уровень, минимально достаточный для того, чтобы в клетке поместилось ее содержимое. Способность эритроцита к изменениям конфигурации обеспечивают: вязкоэластичные свойства его наружной мембраны, высокое отношение площади поверхности нормального эритроцита к его массе, а также способность агрегации молекул гемоглобина в каком-либо локусе клетки. Нарушения какого-либо из данных свойств эритроцита может быть причиной низкой деформируемости и гемолиза.
Каждый из сотен видов гемолитической анемии можно отнести к одному из двух типов; ♦ Гемолитическая анемия как результат влияний факторов, внешних по отношению к эритроцитам. ♦ Гемолитическая анемия вследствие причин, присущих самим эритроцитам.
Гемолитическая анемия, развившаяся под влиянием факторов внешних по отношению к эритроцитам, может быть следствием аутоиммунного поражения эритроцитов. Аутоантитела относительно эритроцитов и мононуклеарных фагоцитов выступают в качестве опсонинов. Образование комплексов аутоантитело-аутоантиген на поверхности красной кровяной клетки активирует на ее поверхности систему комплемента по классическому пути, что может быть одной из причин деструкции эритроцитов и гемолитической анемии.
Окончательно выявить аутоиммунную природу гемолитической анемии позволяет тест Кумбса. Тест Кумбса дает информацию о фиксации на поверхности эритроцитов аутоантител и фракций системы комплемента (иммуноглобулины из класса G, фракция системы комплемента СЗ), которые как сывороточные протеины аутоопсонины обуславливают деструкцию эритроцитов мононуклеарными фагоцитами. В основе теста лежит способность антител, полученных при иммунизации животных сывороточными протеинами-аутоопсонинами, агглютинировать эритроциты больного с гемолитической анемией при условии фиксации протеинов-аутоопсонинов на их поверхности. При этом способность сывороток крови животных, содержащих антитела к протеинам-аутоопсонинам, вызывать агглютинацию эритроцитов с аутоопсонинами на поверхности обуславливает положительную прямую пробу Кумбса. Положительная прямая проба Кумбса свидетельствует об аутоиммунном механизме развития гемолитической анемии.
Тепловые антитела — это иммуноглобулины, наиболее интенсивно реагирующие с антигеном при температуре тела и относящиеся к классу G. Эти антитела вызывают гемолиз как собственных эритроцитов больного, так и донорских красных кровяных клеток. Синдром анемии, связанный с тепловыми антителами, называют аутоиммунной гемолитической анемией. Так как в последние годы выявлен ряд лекарств, которые в качестве гаптенов вызывают данный синдром, то стали чаще применять термин иммуногемолитическая анемия. Тем самым подчеркивается роль аутоиммунной реакции в развитии гемолитической анемии.
При иммуногемолитической анемии аутоопсонины вызывают взаимодействие эритроцитов с мононуклеарными фагоцитами, которое придает красным кровяным клеткам шарообразную форму, то есть ведет к образованию сфероцитов. Это снижает нормальную деформируемость красных кровяных клеток и вызывает гемолитическую анемию. При наиболее тяжелой форме иммуногемолитической анемии происходит молниеносный массивный гемолиз как причина появления в циркулирующей крови свободного гемоглобина (гемоглобинемия) и гемоглобинурии, то есть свободного гемоглобина в конечной моче. Образование конгломератов из гемоглобина и остатков его компонентов в просвете почечных канальцев может обусловить острую почечную недостаточность.
При синдроме холодовой агглютинации гемолитическую анемию обуславливает рост образования системой иммунитета иммуноглобулинов со свойствами аутоантител к аутоантигенам поверхности эритроцитов больного. Наиболее интенсивно агглютинация эритроцитов под влиянием данных иммуноглобулинов происходит при температуре окружающей клетки среды на уровне в 4 °С. Поэтому эти иммуноглобулины называют Холодовыми аутоантителами (иммуноглобулины класса М). В низких титрах (меньших, чем 1:32) холодовые аутоантитела присутствуют во внеклеточной жидкости и жидкой части плазмы крови здоровых людей. Их образование иммунной системой возрастает при таких инфекциях, как микоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, инфекция вирусом Эпстайна-Барра, трипаносомоз и малярия. Образование Холодовых аутоантител достигает пика через 2-3 недели инфекционного заболевания и не приводит к каким-либо патологическим последствиям, если только не вызывает гемолиза. Массивное высвобождение в циркулирующую кровь холодовых антител как причину гемолитической анемии обуславливают: а) лимфома; б) поликлональная пролиферация иммунокомпетентных клеток в ответ на стимуляцию иммунной системы антигенами Mycoplasma pneumoniae и при инфекционном мононуклеозе; в) аденовирусные инфекции и другие иммунопатологические состояния. У большинства больных агглютинация эритроцитов Холодовыми агглютининами возникает при температуре циркулирующей крови 32 °С. Гемолитическую анемию, развивающуюся под влиянием факторов внешних по отношению к эритроцитам, могут вызывать токсические влияния на красные кровяные клетки со стороны возбудителей инфекционных заболеваний, малярии и др. Гиперлипопротеинемии через адсорбцию липопротеинов на поверхности эритроцита снижают его деформируемость и вызывают гемолитическую анемию. Из-за адсорбции липопротеинов поверхностью красных кровяных клеток они становятся как бы утыканными микроскопическими шипами, что послужило причиной такого названия данного вида гемолитической анемии, как «шпороклеточная». Шпороклеточная анемия осложняет течение хронической печеночной недостаточности как причины гиперлипидемии (гиперлипопротеинемии). Тромбоз и расстройства функции микрососудов могут быть причинами гемолитической анемии. Так, при диссеминированном внутрисосудистом свертывании отложения фибрина в просвете микрососудов повышают трение эритроцитов о сосудистую стенку, что служит фактором гемолиза и анемии. Причиной гемолиза может быть и деструкция эритроцитов при их трении о поверхности искусственных клапанов сердца. В основе гемолитических анемий вследствие причин, присущих самим красным кровяным клеткам, лежат врожденные нарушения структуры и функций эритроцитов, которые определяют их преждевременную деструкцию после начала циркуляции с кровью. Патологическое изменение плазматической мембраны эритроцита как причина гемолитической анемии в частности характеризует такую болезнь, как наследственный сфероцитоз. При наследственном сфероцитозе генетически детерминированное расстройство активного переноса натрия и калия через наружную клеточную мембрану служит причиной отека красных кровяных клеток. В результате эритроциты приобретают шарообразную форму (сфероцитоз,), становясь сфероцитами. Сфероциты характеризуют меньшие, чем при макроцитарных анемиях, размеры, отсутствие бледной окраски центральной части клетки, как у нормальных эритроцитов, а также содержание гемоглобина более высокое, чем в патологически не измененных красных кровяных клетках. Нарушения содержания натрия и воды в эритроцитах, связанные с наследственным сфероцитозом, обуславливают их особую подверженность деструкции в селезенке локализованными там клетками системы мононуклеарных фагоцитов. Поэтому спленэктомия (удаление селезенки) часто устраняет гемолитическую анемию данного происхождения, несмотря на сохранение сфероцитоза. Наследственные нарушения структуры гемоглобина (гемоглобинопатии), которых известно уже более 250 разновидностей, - это следствия точечных мутаций, которые приводят к замене одной аминокислоты в глобиновой цепи гемоглобина другой. В результате растет жесткость молекулы гемоглобина, что снижает деформируемость эритроцитов, тем самым приводя к гемолитической анемии. Рост ригидности молекулы гемоглобина - это наиболее частая причина гемолитической анемии вследствие гемоглобинопатии. Примером гемолитической анемии, связанной с гемоглобинопатиями, может быть серповидно-клеточная анемия, при которой эритроциты содержат аномальный гемоглобин S. При других гемоглобинопатиях эритроциты содержат патологические гемоглобины С, О и SC. Для серповидно-клеточной анемии характерны периодические гемолитические кризы с острой болью различной локализации, которую обуславливают нарушения периферического кровообращения, связанные с закупоркой микрососудов продуктами гемолиза. Генетические аномалии на уровне цитозоля эритроцитов и внутриклеточных ферментов красных кровяных клеток также могут быть причинами врожденных гемолитических анемий. Красная кровяная клетка выходит из костного мозга в циркулирующую кровь без ядра и митохондрий. Лишенный генома зрелый эритроцит в течение 120 дней циркуляции с кровью в своем функционировании полностью зависит от того набора ферментов, который содержится в нем сразу после выхода в циркулирующую кровь. Поэтому любой наследственный дефицит внутриклеточных ферментов эритроцита снижает жизнеспособность красных кровяных клеток и может приводить к гемолитической анемии. Нередко причиной гемолитической анемии служит врожденный дефицит активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Известно уже более 150 разновидностей данной энзимопатии, наследование которой связано с Х-хромосомой. В результате дефицита активности фермента красные кровяные клетки становятся особо подверженными повреждению свободными кислородными радикалами. Причина такого изменения свойств эритроцита состоит в особо быстром развитии гипоэргоза вследствие гипоксии из-за невозможности компенсаторной активации анаэробного гликолиза, которую обуславливает дефицит активности его ключевого фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Это ведет к гемолитической анемии при некоторых инфекциях и в результате побочного действия лекарственных средств (хинин и др.). Другой вид энзимопатии в эритроцитах, обуславливающий гемолитическую анемию, — это дефицит активности пируваткиназы, который наследуется по аутосомно-рецессивному типу. 3суточный диурез 300 мл, уд. вес. - 1003, белок - 0,5 г/л, эритроциты 25-30 в поле зрения, лейкоциты 10-15 в поле зрения, зернистые и восковидные цилиндры в большом количестве.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1632 | Нарушение авторских прав |