АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Статины

Как давно в мире применяются статины? Впервые статин был применен у человека в 1976г. Одному из авторов настоящего издания посчастливилось в 2009г. слушать лекцию человека, открывшего статины – Akiro Endo. По его словам (и это мнение выражают также ведущие кардиологи всего мира) открытие статинов является одним из величайших открытий медицины ХХ века и по значимости для человечества приравнивается к открытию антибиотиков (пенициллина).

Какова в целом позиция статинов в лечебной практике сегодня? Эта группа препаратов в настоящее время находит широкое применение с целью снижения сердечно-сосудистого риска при всех формах ИБС; во многих случаях при артериальных гипертензиях (АГ), хронических заболеваниях почек (ХЗП), сахарном диабете (СД) 1 и 2 типов; они также должны применяться у лиц, перенесших ишемические инсульты (ИИ) и транзиторные ишемические атаки (ТИА). Примечательно, что статины многим из таких больных должны быть назначены независимо от исходного уровня ХС ЛПНП; их применение должно быть неопределенно долгим (при переносимости).

Какими статинами мы располагаем? В таблице 35 представлена характеристика статинов, которые имеются в распоряжении отечественных врачей.

Таблица 35. Общая характеристика статинов

Как используются статины у пациентов с хроническими формами ИБС? Применение статинов рассматривается сейчас как необходимый элемент плановой терапии больных с хроническими формами ИБС. Статины (обычно в дополнение к гиполипидемической диете) должны быть назначены каждому пациенту с хронической ИБС (при отсутствии противопоказаний). В целом ряде контролируемых рандомизированных исследований (TNT, IDEAL, GREACE, 4S, HPS и др) показано, что пролонгированный прием статинов ассоциирован с отчетливым уменьшением степени риска развития ОКС и со значительным повышением выживаемости. Целевыми значениями уровней липидов при терапии статинамиявляются уровни общего ХС < 4.5 ммоль/л (экспертами США с 2009г. в качестве нового целевого рассматривается даже уровень < 3,9 ммоль/л) и ХС ЛПНП < 2.5 ммоль/л(для больных с ИБС в сочетании с сахарным диабетом - < 1,8-2,0 ммоль/л). Необходимо отметить, что в исследованиях PROVE-IT и A to Z благоприятное влияние статинов на прогноз отмечено при уровнях ХС ЛПНП, которые значительно меньше приведенных выше целевых значений (соответственно 1.6 и 1.63 ммоль/л).

Какова область применения статинов при ОКС? С учетом данных исследований MIRACL, PROVE-IT, A to Z, а также мнений международных экспертов, статины являются показанными с целью улучшения прогноза пациентам с ОКС как без элевации, так и с элевацией ST. В перечисленных исследованиях статины оказывали благоприятное влияние на прогноз в подгруппах пациентов с нестабильной стенокардией (MIRACL, PROVE-IT), ИМ ST «-» (MIRACL, PROVE-IT), ИМ ST «↑» (PROVE-IT, A to Z). При различных вариантах ОКС терапия статинами должна назначаться практически каждому пациенту, независимо от уровней ХС ЛПНП.

К настоящему моменту мы располагаем убедительными данными «доказательной медицины» о благоприятных эффектах на прогноз раннего назначения статинов при ОКС - с 1 суток. Эти сроки назначения и следует рассматривать как рекомендуемые при выборе тактики лечения статинами больных с ОКС.

Вопрос о приоритете конкретного препарата из группы статинов для лечения пациентов с ОКС является предметом противоречий. Наиболее убедительной базой «доказательной медицины» здесь, бесспорно, обладает аторвастатин, который в двух крупных исследованиях - MIRACL и PROVE-IT - показал отчетливые благоприятные эффекты на прогноз у лиц с ОКС. В имеющихся в настоящее время рекомендациях 2012 года – уточняется, что статин, назначаемый при ОКС должен быть аторвастатином у учетом имеющейся «доказательной базы».

Какие дозы статинов следует применять у больных ИБС? Сейчас представлены весомые доказательства того, что при ИБС высокие дозы статинов в сравнении с низкими способны обеспечить значимо более выраженное благоприятное влияние на с/с прогноз. В этой связи, более предпочтительно назначение высоких (или, по меньшей мере, умеренно-высоких) доз статинов (таблица 36). В особенности это актуально для пациентов, характеризующихся достаточно высокой степенью риска (лиц с ОКС, постинфарктных, пациентов с сахарным диабетом, с множественными факторами с/с риска). У лиц с менее высоким риском приемлемымможет быть прием и низких доз статинов, которые также продемонстрировали достаточно существенные благоприятные эффекты на прогноз (но все же не столь выраженные, как для высоких доз статинов). Нужно отметить, что реальными для многих наших пациентов в силу экономических соображений оказываются именно эти дозы, с учетом достаточно высокой стоимости статинов и необходимости их длительного применения.

Таблица 36. Варианты дозовых режимов для аторвастатина и симвастатина.

Как длительно пациент с ИБС должен принимать статины? Благоприятные эффекты статинов на сосудистую стенку (и, следовательно, благоприятные эффекты на сердечно-сосудистый прогноз) удерживаются пока пациент продолжает их принимать. «Синдром отмены» для статинов не характерен, однако прекращение приема статина сопровождается постепенным возвращением структур сосудистой стенки к их исходным характеристикам, при этом вновь возрастает риск дестабилизации атеросклеротических бляшек. С учетом этого, статины при ИБС рекомендуются для длительного многолетнего постоянного приема.

Следует ли назначать статины пациентам, перенесшим процедуры коронарной реваскуляризации? Статины способствуют значительному улучшению прогноза у лиц, перенесших стентирование и аортокоронарное шунтирование, в связи с чем должны рутинно использоваться у этих категорий больных.

Применяются ли статины у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН)? Статины могут использоваться у больных с ХСН (I-III функциональных классов) ишемической этиологии для снижения степени сердечно-сосудистого риска. Целесообразность их применения у таких больных с ХСН IV функционального класса (с учетом данных исследований CORONA, GISSI-HF) сейчас поставлена под сомнение (если и назначать, то лишь в низких дозах). Нет четких доказательств благоприятного влияния статинов на прогноз у больных с ХСН не-ишемической этиологии (например, при дилатационной кардиомиопатии).

Все ли больные с АГ должны принимать статины? Статины обладают небольшим самостоятельным антигипертензивным действием; у больных с АГ они способствуют обратному развитию гипертрофии левого желудочка. Главное, однако, это их благотворный эффект на сердечно-сосудистый прогноз. Показано, что у больных с АГ даже без сопутствующей ИБС и без гиперлипидемии статины (исследование ASCOT-LLA, аторвастатин – 10 мг/сут) способны отчетливо уменьшать риск сердечно-сосудистых осложнений (инфарктов миокарда, инсультов, смертности). Среди больных с АГ статины следует назначать больным, имеющим степень дополнительного сердечно-сосудистого риска от высокой до очень высокой; при отсутствии сопутствующей ИБС достаточно низкой их дозы, при наличии ИБС предпочтительны более высокие дозировки. Прием статинов (при переносимости) должен быть неопределенно долгим.

Как применяются статины у больных с СД 2 типа? Таким больным статины должны быть назначены практически в каждом случае. Позволим себе процитировать несколько фраз из доклада известного американского специалиста G.Bakris на Конгрессе American College of Cardiology, 2009: «Should all Diabetic Patients be on Statins? Of course not! …But almost all should!», что буквально переводится следующим образом: «Все ли больные с СД должны получать статины? Конечно нет! …Но почти все должны!». На вопрос – кто же не должен получать статины при СД? – следует ответ – лишь беременные и кормящие. При отсутствии сопутствующей ИБС могут использоваться низкие дозы статинов (например, аторвастатина 10 мг/сут, симвастатина 20 мг/сут), в случае наличия ИБС доза статина определяется особенностями последней.

Каким образом следует использовать статины у пост-инсультных больных? В экспериментальных исследованиях показано, что статины способны улучшать церебральный кровоток после окклюзии церебральных артерий, уменьшать размер зоны ишемического инсульта. По клиническим данным, статины уменьшают риск развития ишемического инсульта (ИИ) и транзиторной ишемической атаки (ТИА) на 21% при первичной профилактике (данные мета-анализа Amarenco P, 2004) без значимого влияния на риск геморрагического инсульта. В отношении вторичной профилактики имеются данные единственного крупного исследования (SPARCL, 2006г., с аторвастатином), в котором препарат показал отчетливое уменьшение частоты повторных ИИ. При дополнительном анализе данных этого исследования (2008) было показано, что чем более значительно уменьшались уровни ХС ЛПНП у пост-инсультных больных, тем более значительным было позитивное влияние препарата на церебро-васкулярный риск. Отмечено также (2009), что аторвастатин не только уменьшал риск повторных ИИ, но и снижал степень их тяжести. С учетом этих данных, эксперты American Stroke Association в своих обновленных (2008) Рекомендациях по ведению больных, перенесших ИИ / ТИА, указывают: «С учетом данных SPARCL, статины рекомендуются больным, перенесшим ИИ / ТИА, независимо от наличия или отсутствия сопутствующей ИБС – для снижения риска повторных ИИ / ТИА и снижения риска других сердечно-сосудистых осложнений». Терапия статинами, по современным представлениям, должна быть начата «еще в период пребывания в стационаре», т.е., как правило, уже через несколько дней после церебро-васкулярной катастрофы (вопрос более раннего начала терапии статинами пока обсуждается). В случае развития ИИ / ТИА у больного, который уже принимал статин, отменять статин не следует.

Для чего статины назначаются больным с хроническими заболеваниями почек (ХЗП)? Многие из этих больных имеют высокий или очень высокий дополнительный сердечно-сосудистый риск. Статины у таких лиц способны обеспечить выраженное снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений. По данным ретроспективных анализов контролируемых исследований, у статинов предполагается наличие наряду с кардио-, вазо- и церебропротекторным, также и собственного ренопротекторного эффекта (уменьшение степени выраженности гломерулярного склероза, тубуло-интерстициального фиброза, снижение протеинурии, замедление прогрессии ХЗП), однако для уточнения этого требуется проведение проспективных исследований. Степень выраженности благоприятного влияния статинов на сердечно-сосудистый прогноз у больных с ХЗП сравнима с той, что имеется для лиц без почечных поражений: снижение уровней ХС ЛПНП на 1 ммоль/л позволяет снизить степень сердечно-сосудистого риска в 2 раза. Статины следует использовать у лиц с ХЗП 1-4 стадии; при ХЗП 5 стадии (в том числе у получающих диализное лечение) вопрос об их назначении пока остается открытым (вероятно, только у больных с особенно высоким сердечно-сосудистым риском, например, у пост-инфарктных, в низких дозах).

Какие новости по применению статинов появились за последнее время? Представлены вполне определенные данные о том, что статины способны уменьшать частоту возникновения эпизодов суправентрикулярных (фибрилляции предсердий) и вентрикулярных (желудочковой тахикардии) аритмий у больных с хронической ИБС, в том числе после кардиохирургических вмешательств (например, после аортокоронарного шунтирования). В недавнем регистре трансплантации сердца США (2009) применение статинов явилось независимым фактором, ассоциириванным с более чем двукратным уменьшением риска развития смертельных отторжений тронсплантата. В нескольких небольших по объему исследованиях показано, что статины, возможно, обеспечивают уменьшение темпа прогрессии атеросклеротических поражений почечных артерий. В ретроспективных анализах последних лет (более 60.000 человек) отмечают, что применение статинов сопровождается снижением риска развития онкологических заболеваний, сепсиса (в т.ч. тяжелого), респираторных вирусных инфекций. Не представлено данных о том, что снижение ХС ЛПНП в пределах тех уровней, которые сейчас рассматриваются как целевые (и даже до более низких значений – в исследовании TNT – до 1,04 ммоль/л), могло бы приводить к негативным эффектам; так, при этом не отмечено нарастания общей смертности, риска новообразований, снижения половой функции у мужчин.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1504 | Нарушение авторских прав