АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нефракционированный гепарин (НФГ)

Прочитайте:
  1. A) нарушения синтеза гепарина
  2. Введение гепарина
  3. Геморрагические диатезы, обусловленные передозировкой гепарина и (или) фибринолитических препаратов (целиазы, авелизина, урокиназы и др.).
  4. Гепарин
  5. Гепарин
  6. Гепарин натрий (Гепарин)
  7. Дозы низкомолекулярных гепаринов (НМГ) для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений
  8. Нефракционированный гепарин
  9. Низкомолекулярные гепаринм.

Каково в целом место НФГ? НФГ традиционно представляет собой один из основных антитромботических препаратов. НФГ является гетерогенным мукополисахаридом, оказывающим сложное и многогранное действие на коагуляционные механизмы и кровеносные сосуды. Основные эффекты: взаимодействие с антитромбином III и с тромбином (он же – IIa фактор коагуляции), что приводит к уменьшению тромбин-индуцированной агрегации тромбоцитов (востребовано при ОКС, ЧККВ, венозных тромбозах).

Каков механизм действия НФГ? Эффекты НФГ дозо-зависимы и включают:

· связывание антитромбина III с пентасахаридным сегментом НФГ, что приводит к активации антитромбина, связыванию тромбина (косвенный антитромбиновый эффект). Это, в свою очередь, ведет к снижению активации и агрегации тромбоцитов, уменьшению взаимодействия тромбина с фибриногеном (и уменьшению образования фибрина);

· одновременно – связывание тромбина с 13-сахаридным сегментом НФГ. Это уменьшает активность тромбина (прямой антитромбиновый эффект), снижает активацию и агрегацию тромбоцитов, уменьшает взаимодействие тромбина с фибриногеном;

· комплекс гепарин-антитромбин блокирует факторы Xa, IXa и XIa коагуляции;

· активированный антитромбин ингибирует ряд других коагуляционных протеаз.

Благодаря перечисленным эффектам НФГ способен превентировать возникновение тромбов и увеличение их в размерах.

Каковы у НФГ преимущества и недостатки? Они суммированы в таблице 24.

Таблица 24. Преимущества и недостатки НФГ

Недостатки Преимущества
• Трудно-предсказуемый эффект (гетерогенная группа молекул с разным связыванием с протеинами плазмы, эндотелиальными клетками, макрофагами) • Относительно высокий риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении, аллергических реакций • Сложность контроля дозы, необходимость мониторинга АЧТВ • Антикоагулянтный эффект может быть практически полностью прекращен при прекращении внутривенной инфузии • Антикоагулянтный эффект полностью и быстро устраняется протамином (протамин вводится в виде очень медленной в/в инфузии 1% р-ра не >50 мг за 10 мин; требует исключения аллергия на лосось) • Не выводится почками (безопасен при ХЗП 4-5)

Примечание: АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

В каких дозах применяется НФГ? Дозировки НФГ представлены в таблице 25.

Таблица 25. Дозировки НФГ

  Европа, 2008 США, 2008
Внутривенный болюс 60-70 ед/кг – до 5.000ед 60 ед/кг – до 4.000 ед
Дальнейшая в/в инфузия 12-15 ед/кг/ч (макс 1.000 ед/ч) 12 ед/кг/ч (макс 1.000 ед/ч)
Контроль АЧТВ Цель: увеличение в 1,5-2,5 р или до 50-75 с Цель: увеличение до 60-80с
Кратность контроля АЧТВ Через 6, 12 и 24 ч
Если АЧТВ увеличилось в сравнении с исходным > чем в 3 р Скорость инфузии снизить на 50%
Если АЧТВ увеличилось в сравнении с исходным в 2-3 раза Скорость инфузии снизить на 25%
Если АЧТВ увеличилось в сравнении с исходным в 1,5-2 раза Скорость инфузии не изменять
Если АЧТВ увеличилось в сравн с исходным < чем в 1,5 раза Скорость инфузии увеличить на 25% (макс – на 2,5 ед/кг/ч)

Примечание: АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

Что собой представляет гепарин-индуцированная тробоцитопения? Это – классическое осложнение терапии гепаринами (НФГ и НМГ, первый – чаще). При использовании НФГ длительностью ≥ 5 дней ее распространенность достигает 3-5%, при применении НМГ – около 1%. Механизм развития - иммунообусловленный: образовавшиеся в ответ на введение гепарина (высокомолекулярный полисахарид!) антитела связываются с тромбоцитами, вызывая их разрушение, что приводит к развитию тромбоцитопении; кроме того, часто в клинической картине представлены тромбозы (вследствие активации тромбоцитов, возможно, этими антителами?). Подходы к диагностике, контролю тромбоцитов, а также вопросы лечебной тактики суммированы в таблице 26.

Таблица 26. Диагностика и лечебные подходы при гепарин-индуцированной тромбоцитопении

Диагностика: • Снижение тромбоцитов на 50% и более в сравнении с исходным. • Развитие тромбоцитопении в сроки 5-10 дней от начала использования НФГ или НМГ. • Новые тромбозы. • Исключение других причин тромбоцитопении.
Контроль уровней тромбоцитов при лечении НФГ / НМГ: • «Всем больным, нуждающимся в длительном лечении гепаринами (НФГ / НМГ), необходимо контролировать уровни тромбоцитов в 1 день, далее – каждые 2 дня с 4 по 14 день лечения… Исключение составляют акушерские больные на профилактическом лечении НМГ.»
Лечебные подходы: • При подозрении на развитие гепарин-индуцированной тромбоцитопении - отмена НФГ и НМГ. • Т.к. это – протромботическое состояние – необходима альтернативная антикоагуляция: прямые ингибиторы тромбина (бивалирудин *, аргатробан *), либо непрямые (фондапаринукс), либо гепариноиды (данапароид *); далее, возможно, варфарин.

Примечание: на момент настоящего издания в Украине отсутствуют

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 2686 | Нарушение авторских прав


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)