АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Нефракционированный гепарин (НФГ)
Каково в целом место НФГ? НФГ традиционно представляет собой один из основных антитромботических препаратов. НФГ является гетерогенным мукополисахаридом, оказывающим сложное и многогранное действие на коагуляционные механизмы и кровеносные сосуды. Основные эффекты: взаимодействие с антитромбином III и с тромбином (он же – IIa фактор коагуляции), что приводит к уменьшению тромбин-индуцированной агрегации тромбоцитов (востребовано при ОКС, ЧККВ, венозных тромбозах).
Каков механизм действия НФГ? Эффекты НФГ дозо-зависимы и включают:
· связывание антитромбина III с пентасахаридным сегментом НФГ, что приводит к активации антитромбина, связыванию тромбина (косвенный антитромбиновый эффект). Это, в свою очередь, ведет к снижению активации и агрегации тромбоцитов, уменьшению взаимодействия тромбина с фибриногеном (и уменьшению образования фибрина);
· одновременно – связывание тромбина с 13-сахаридным сегментом НФГ. Это уменьшает активность тромбина (прямой антитромбиновый эффект), снижает активацию и агрегацию тромбоцитов, уменьшает взаимодействие тромбина с фибриногеном;
· комплекс гепарин-антитромбин блокирует факторы Xa, IXa и XIa коагуляции;
· активированный антитромбин ингибирует ряд других коагуляционных протеаз.
Благодаря перечисленным эффектам НФГ способен превентировать возникновение тромбов и увеличение их в размерах.
Каковы у НФГ преимущества и недостатки? Они суммированы в таблице 24.
Таблица 24. Преимущества и недостатки НФГ
Недостатки
| Преимущества
| • Трудно-предсказуемый эффект (гетерогенная группа молекул с разным связыванием с протеинами плазмы, эндотелиальными клетками, макрофагами)
• Относительно высокий риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении, аллергических реакций
• Сложность контроля дозы, необходимость мониторинга АЧТВ
| • Антикоагулянтный эффект может быть практически полностью прекращен при прекращении внутривенной инфузии
• Антикоагулянтный эффект полностью и быстро устраняется протамином (протамин вводится в виде очень медленной в/в инфузии 1% р-ра не >50 мг за 10 мин; требует исключения аллергия на лосось)
• Не выводится почками (безопасен при ХЗП 4-5)
| Примечание: АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
В каких дозах применяется НФГ? Дозировки НФГ представлены в таблице 25.
Таблица 25. Дозировки НФГ
| Европа, 2008
| США, 2008
| Внутривенный болюс
| 60-70 ед/кг – до 5.000ед
| 60 ед/кг – до 4.000 ед
| Дальнейшая в/в инфузия
| 12-15 ед/кг/ч (макс 1.000 ед/ч)
| 12 ед/кг/ч (макс 1.000 ед/ч)
| Контроль АЧТВ
| Цель: увеличение в 1,5-2,5 р или до 50-75 с
| Цель: увеличение до 60-80с
| Кратность контроля АЧТВ
| Через 6, 12 и 24 ч
| Если АЧТВ увеличилось в сравнении с исходным > чем в 3 р
| Скорость инфузии снизить на 50%
| Если АЧТВ увеличилось в сравнении с исходным в 2-3 раза
| Скорость инфузии снизить на 25%
| Если АЧТВ увеличилось в сравнении с исходным в 1,5-2 раза
| Скорость инфузии не изменять
| Если АЧТВ увеличилось в сравн с исходным < чем в 1,5 раза
| Скорость инфузии увеличить на 25% (макс – на 2,5 ед/кг/ч)
| Примечание: АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
Что собой представляет гепарин-индуцированная тробоцитопения? Это – классическое осложнение терапии гепаринами (НФГ и НМГ, первый – чаще). При использовании НФГ длительностью ≥ 5 дней ее распространенность достигает 3-5%, при применении НМГ – около 1%. Механизм развития - иммунообусловленный: образовавшиеся в ответ на введение гепарина (высокомолекулярный полисахарид!) антитела связываются с тромбоцитами, вызывая их разрушение, что приводит к развитию тромбоцитопении; кроме того, часто в клинической картине представлены тромбозы (вследствие активации тромбоцитов, возможно, этими антителами?). Подходы к диагностике, контролю тромбоцитов, а также вопросы лечебной тактики суммированы в таблице 26.
Таблица 26. Диагностика и лечебные подходы при гепарин-индуцированной тромбоцитопении
Диагностика:
• Снижение тромбоцитов на 50% и более в сравнении с исходным.
• Развитие тромбоцитопении в сроки 5-10 дней от начала использования НФГ или НМГ.
• Новые тромбозы.
• Исключение других причин тромбоцитопении.
| Контроль уровней тромбоцитов при лечении НФГ / НМГ:
• «Всем больным, нуждающимся в длительном лечении гепаринами (НФГ / НМГ), необходимо контролировать уровни тромбоцитов в 1 день, далее – каждые 2 дня с 4 по 14 день лечения… Исключение составляют акушерские больные на профилактическом лечении НМГ.»
| Лечебные подходы:
• При подозрении на развитие гепарин-индуцированной тромбоцитопении - отмена НФГ и НМГ.
• Т.к. это – протромботическое состояние – необходима альтернативная антикоагуляция: прямые ингибиторы тромбина (бивалирудин *, аргатробан *), либо непрямые (фондапаринукс), либо гепариноиды (данапароид *); далее, возможно, варфарин.
| Примечание: на момент настоящего издания в Украине отсутствуют
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 2674 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
|