АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 2. Номенклатура и диагностика ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (окс)

Прочитайте:
  1. E. АИВ инфекциясына серодиагностика
  2. II Осложненный психический инфантилизм — это сочетание психического инфантилизма с другими психопатологическими синдромами и симптомами.
  3. II. Диагностика
  4. II. Диагностика
  5. II. Диагностика
  6. II. Диагностика
  7. II. Клинико-морфологическая классификация острого панкреатита.
  8. II. Системы вторичных мессенджеров при опиатной наркомании. Нейрохимические проблемы толерантности и абстинентного синдрома
  9. III. Диагностика лекарственной аллергии
  10. III. Диагностика острого панкреатита.

2.1. Определение, номенклатура. Понятием ОКС эксперты ACC/AHA и ESC обозначают «группу состояний, развивающихся при острой ишемии миокарда» (рис. 4 и 5.). ОКС обычно (но не всегда) причинно связан с атеросклеротическим поражением коронарных артерий, часто обусловлен процессом разрушения атеросклеротической бляшки с последующим каскадом патологических процессов, уменьшающих коронарный кровоток.

Рисунок 4. Номенклатура ОКС. Пациенты с ОКС могут иметь элевацию сегмента ST на ЭКГ, либо не иметь ее. Большинство больных с ОКС с элевацией сегмента ST в последующем имеют ИМ с зубцом Q (широкая стрелка), меньшая часть может иметь ИМ без зубца Q (узкая стрелка). Лица с ОКС без элевации ST могут иметь либо нестабильную стенокардию, либо ИМ без зубца Q (широкие стрелки), лишь небольшая часть из них имеет ИМ с зубцом Q (узкая стрелка) (адаптировано из АСС/АНА, 2007).

Рисунок 5.

На рисунке 5 представлены варианты «рабочих» и «окончательных» диагнозов при ОКС. Как видно из рисунка, варианты «рабочего» диагноза при ОКС могут быть представлены как ОКС без элевации сегмента ST (ОКС ST «-») и инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST (ИМ ST «↑»); окончательный диагноз представлен тремя вариантами: нестабильной стенокардией (НС), ИМ ST «-» и ИМ ST «↑». Обращает на себя внимание термин «aborted» - «прерванный» ИМ. Этот термин подразумевает возможность недопущения возникновения некроза миокарда при очень раннем и эффективном проведении реперфузии. Например, такой вариант может наблюдаться примерно у 25% больных, у которых в ситуации ОКС с элевацией сегмента ST тромболизис проводится в сроки до 1 часа от начала клинических проявлений.

Экспертами ESC в 2007 г. выделено несколько типов ИМ, которые представлены в таблице 3.

Таблица 3. Типы ИМ

Спонтанный ИМ, связанный с ишемией, возникшей как первичная коронарная проблема при разрыве, эрозии или расслоении бляшки
ИМ, вторичный к ишемии, связанной с нарушением баланса между доставкой и потребностью в кислороде, например при: • Спазме коронарных артерий • Эмболии в коронарные артерии (при тромбах, вегетациях, миксомах) • Анемии • Аритмии • Гипер- или гипотензии
Внезапная сердечная смерть часто с клиническими симптомами ишемии миокарда возможно в сочетании с новыми изменениями ST-T или новой блокадой левой ножки пучка Гиса (до взятия ан крови на тропонин или до повышения уровня тропонина в крови)
ИМ при чрескожном коронарном вмешательстве (ЧККВ)
ИМ при тромбозе стента
ИМ при аортокоронарном шунтировании

 

2.2. Диагностика. В таблицах 4и 5 представлены подходы к оценке жалоб и анамнеза, а также рекомендации по выполнению ЭКГ, эхокардиографии и оценке биохимических кардиальных маркеров у лиц с ОКС.

Выделение различных вариантов ОКС в клинике базируется на характеристиках ЭКГ и уровнях биохимических маркеров некроза миокарда (тропонины TnT и TnI; обращаем внимание читателя на то, что определение креатинфосфокиназы СК-МВ в настоящее время уже не используется). Наличие ИМ ST «↑» устанавливается при наличии вновь возникшей элевации сегмента ST начиная от точки J на ≥ 0.2 мВ в отведениях V1-V3 и ≥ 0.1 мВ в других отведениях или впервые возникшей полной блокаде левой ножки пучка Гиса. Биохимические маркеры кардиального повреждения у пациентов с ИМ ST «↑» в острой фазе повышены. У лиц без элевации сегмента ST при наличии вновь возникшей депрессии сегмента ST > 0.1 мВ в двух или более смежных отведениях или инверсии зубца Т > 0.1 мВ в отведениях, где имеется преобладание зубца R, констатируют наличие НС/ИМ ST «-». Наличие ИМ с зубцом Q устанавливается при выявлении вновь возникшего зубца Q любой продолжительности в отведениях V1-V3 или ≥ 0.03 с в отведениях I, II, aVL, aVF, V4-V6.

Таблица 4. Подходы к оценке жалоб и анамнеза при ОКС

1. ЖАЛОБЫ: · Боль в грудной клетке или выраженная боль в эпигастрии, нетравматическая по происхождению, с наличием особенностей, типичных для ишемии миокарда или ИМ: · загрудинная сдавливающая или сжимающая боль; · ощущение тяжести, сдавления, «обруча», стеснения, жжения, тупой боли; · необъяснимые ощущения «комка», затруднения проглатывания, отрыжки, боли в подложечной области; · распространение боли в шею, челюсть, плечи, спину, одну или обе руки, ощущение «онемения» этих областей; · + одышка; · + тошнота и/или рвота; · + потливость.
2. АНАМНЕЗ. На начальном этапе следует быстро и прицельно собрать следующие данные о пациенте (сбор анамнеза не должен замедлять начало ургентных лечебных мероприятий): · наличие в прошлом эпизодов стенокардии, перенесенных ИМ, процедур реваскуляризации (ангиопластика, стентирование, шунтирование); · прием нитроглицерина для устранения дискомфорта в грудной клетке; · наличие факторов риска ИБС (курение, гиперлипидемия, АГ, сахарный диабет, раннее начало сосудистых поражений в семейном анамнезе.
3. ОТДЕЛЬНЫЕ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ: · женщины более часто в сравнении с мужчинами могут иметь атипичные варианты симптомов (включая атипичную боль в грудной клетке); · пациенты с сахарным диабетом могут иметь атипичную симптоматику (вследствие вегетативной дисфункции); · у пожилых больных могут нередко присутствовать такие атипичные проявления, как генерализованная общая слабость, синкопы, изменения сознания, инсультная симптоматика.

 

Таблица 5. Рекомендации по выполнению ЭКГ, эхокардиографии и оценке биохимических кардиальных маркеров у лиц с ОКС

· ЭКГ в 12 отведениях следует регистрировать немедленно (в течение 10 минут) при подозрении на ОКС у пациентов как с сохраняющимся, так и с уже устраненным дискомфортом в грудной клетке. Должны быть также зарегистрированы дополнительные отведения (V3R, V4R, V7-V9). Повторная регистрация ЭКГ рекомендуется при изменении симптомов, а также спустя 6 ч, спустя 24 ч, далее ежесуточно и перед выпиской из стационара   · Биохимические маркеры кардиального повреждения должны быть измерены у всех пациентов, где имеется подозрение на ОКС. Кардио-специфичные тропонины (TnT, TnI) являются предпочтительными, и, если это возможно, их измерение должно быть проведено у всех больных, результат должен быть получен в течение 60 минут. При отрицательном ответе следует повторно оценивать уровни тропонинов через 6-12 часов. В части случаев могут также оцениваться иные миокардиальные биомаркеры (например, аминотерминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида – NT-proBNP) – с целью установления особенностей прогноза.   · Рекомендуется оценка степени риска (например, по шкалам GRACE, TIMI) для выбора тактики дальнейшего лечения     · Выполнение двухмерной эхокардиографии с целью выявления других возможных причин боли в грудной клетке (острое расслоение аорты, выпот в перикарде, тромбоэмболия легочной артерии

В таблице 6 представлены критерии диагностики ИМ, предложенные экспертами ESC в 2011 году).

 

Таблица 6. Критерии диагностики ИМ

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1228 | Нарушение авторских прав


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)