АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Аспирин

Аспирин является фундаментальным компонентом лечения больных самыми различными сосудистыми заболеваниями. Это почетное место обосновано его убедительно продемонстрированными значительными позитивными эффектами на прогноз. Так, мета-анализ Antithrombotic Trialists’ Collaboration (2002), включивший 135.000 лиц из 283 РКИ, подтвердил профилактические сердечно-сосудистые эффекты аспирина после перенесенного ИМ, при стабильной и нестабильной стенокардии, после аортокоронарного шунтирования и коронарного стентирования, после ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки, при поражениях периферических артерий; эффективность препарата при этих ситуациях была показана для лиц обоего пола. Аспирин также улучшает прогноз у больных с артериальной гипертензией (после достижения контроля артериального давления) и у лиц с сахарным диабетом. Он также может использоваться в части случаев при первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (т.е. у тех, кто их еще не имеет), но это касается лишь лиц с достаточно высоким сердечно-сосудистым риском. Основной проблемой при применении аспирина является сравнение относительной весомости его позитивных (снижение сердечно-сосудистого риска) и негативных эффектов (основу которых составляет желудочно-кишечная кровоточивость; значительно реже имеют место геморрагические инсульты). Если при вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний позитивные эффекты практически всегда многократно преобладают, то при первичной профилактике их преобладание становится ощутимым лишь у лиц группы высокого сердечно-сосудистого риска.

Механизм антитромбоцитарного действия аспирина. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) необратимо ацетилирует фермент циклооксигеназу (ЦОГ) в тромбоцитах (в значительно большей степени изоформу ЦОГ-1 в сравнении с ЦОГ-2). Следствием ингибирования ЦОГ-1 является угнетение функции еще одного фермента – тромбоксансинтетазы и, в результате, уменьшение образования тромбоксана А₂ (ТХА₂, играющего важную роль в активации и агрегации тромбоцитов); кроме того, имеет место увеличение уровней антиагрегаторного простаглантина PGI₂ (простациклина). Суммарно эти эффекты реализуются в отчетливом уменьшении ТХА₂-индуцируемой агрегации тромбоцитов. Следует отметить, что под влиянием аспирина механизмы активации тромбоцитов подавляются лишь частично; антитромбоцитарный эффект аспирина может быть нивелирован другими проагрегаторными стимулами, например, АДФ или тромбином. Это объясняет желательность использования комбинации антитромбоцитарных препаратов для более полного подавления агрегации тромбоцитов (что особенно актуально во время и после острых сосудистых поражений, таких как ОКС, стентирование). Аспирин блокирует ЦОГ-1 необратимо, на весь период их существования, т.е. на 8-10 дней. Поэтому его действие на тромбоциты длительное: тромбоциты не способны к синтезу новой ЦОГ-1 и, таким образом, восстановление активности тромбоцитарной ЦОГ-1 становится возможным лишь с образованием новых тромбоцитов в отсутствие контакта с аспирином.

Какие эффекты кроме антитромбоцитарного имеет аспирин? Наиболее важным в клиническом отношении среди таких эффектов является неблагоприятное влияние препарата на слизистую желудочно-кишечного тракта. Этот эффект, как и антитромбоцитарный, связан с ингибированием ЦОГ-1; он является не локальным, но системным (т.е. не зависит от пути введения аспирина – внутрь или парентерально). В сочетании с присущим аспирину антитромбоцитарным действием, это повышает риск желудочно-кишечной кровоточивости. Так, желудочно-кишечные кровотечения, требующие госпитализации, возникают (по данным крупных регистров западных стран) у 2 из 1000 больных при лечении низкими дозами аспирина на протяжении 1 года. Риск кровоточивости зависит от дозы: считают, что частота желудочно-кишечных кровотечений удваивается при увеличении дозы аспирина от 75-100 мг/сут до около 200 мг/сут. Подчеркнем здесь еще раз, что в ситуациях вторичной профилактики польза от аспирина многократно превосходит риск кровотечений: так, у постинфарктных больных это соотношение (польза: риск) составляет около 100.

Аспирин имеет и ряд других эффектов, которые упомянем здесь лишь кратко. Он ингибирует ЦОГ-1 в сосудистом эндотелии; уменьшает тромбоцитарно-нейтрофильные взаимодействия; оказывает локальные и системные противовоспалительные эффекты. Регулярное использование аспирина снижает риск развития колоректального рака, но только у лиц с гиперэкспрессией ЦОГ-2.

У пациентов с хроническими формами ИБС применение аспирина позволяет уменьшить степень сердечно-сосудистого риска на 25-33%; у лиц с ОКС – на 29-39%. В этой связи аспирин должен быть назначен каждому пациенту с хроническими формами ИБС (включая лиц, не имевших ИМ; постинфарктных больных; пациентов, перенесших процедуры коронарной реваскуляризации – шунтирование и стентирование) при отсутствии противопоказаний или непереносимости. Аспирин следует использовать и у больных с ИБС, которые уже получают нестероидные противовоспалительные препараты (в том числе ЦОГ-2 – специфичные) по поводу иных показаний (например, остеоартроза/ остеоартрита). Не следует с аспирином сочетать ибупрофен, поскольку он может блокировать антитромбоцитарное действие аспирина.

Для длительного лечения у большинства больных с хроническими формами ИБС используется доза 75-100 мг/сут. Для лиц, перенесших коронарное стентирование, международными экспертами рекомендуется прием аспирина в дозе 75-325 мг/сут. Что касается больных, перенесших аортокоронарное шунтирование, то в исследованиях влияния аспирина на прогноз в этой группе препарат использовали в дозах ≥ 325 мг/сут; поэтому именно эта доза считается сегодня показанной для этой категории больных.

Какова длительность приема аспирина при хронических формах ИБС? Пациентам с хроническими формами ИБС аспирин следует использовать постоянно, неопределенно долго (при отсутствии побочных эффектов и осложнений). У лиц, имеющих проявления желудочно-кишечного дискомфорта на фоне приема аспирина (в отсутствие активных язв, эрозий и кровотечений) с целью уменьшения риска кровоточивости используется прием ингибиторов протонной помпы.

Каково место аспирина при ОКС? Аспирин является обязательным компонентом лечения ОКС; тактика его использования при разных формах ОКС не различается. Лечение аспирином должно быть начато немедленно после определения наличия ОКС и установления отсутствия противопоказаний. Начальная доза составляет 160-325 мг и используется для разжевывания с целью более быстрого достижения достаточно высокого уровня препарата в крови (при этом не рекомендуется применять энтерально-растворимые таблетки аспирина, действие которых развивается более медленно). Возможным при ОКС считается также вниутривенное введение аспирина. Последующие дозы аспирина составляют 75-325 мг/сут и могут проглатываться. В дальнейшем терапия аспирином продолжается неопределенно долго.

Как поступить с приемом аспирина у пациента, у которого развился ОКС несмотря на длительный прием аспирина? Такая ситуация не является аналогом аспиринорезистентности, для ее обозначения предложен специальный термин – “aspirin failure” (что можно перевести как «неудача» или «недостаточность» эффекта аспирина). Предполагают, что развитие ОКС на фоне приема аспирина связано с действием особенно мощных тромбогенных стимулов, которые перевешивают протекторные эффекты аспирина. Антитромбоцитарная тактика у таких пациентов состоит в сохранении приема аспирина (без увеличения дозы в первые сутки ОКС, т.к. концентрация препарата в крови уже достаточная) и в добавлении быстродействующего тиенопиридинового производного – клопидогреля – для усиления степени выраженности антитромбоцитарного эффекта.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1245 | Нарушение авторских прав