Низкомолекулярные гепарины (НМГ)
Что они собой представляют? Они, как и НФГ, являются гетерогенными полисахаридными структурами, имеют меньшую, в сравнении с НФГ, молекулярную массу (примерно 1/3 той, что имеет НФГ) и более однородны по составу. Лишь 25-30% молекул в составе разных НМГ имеют те ≥18 сахаридных единиц, которые необходимы для связывания и антитромбина (активация) и тромбина (подавление). Поэтому подавление тромбина при использовании НМГ обычно менее сильное, чем при применении НФГ. НМГ, в сравнении с НФГ, имеет ряд преимуществ (таблица 27).
Таблица 27. Преимущества НМГ по сравнению с НФГ
· ↓ связывания с протеинами плазмы, эндотелиальными клетками
· Более выраженное блокирование активности фактора Xa в сравнении с фактором IIa
· Более продолжительный период полувыведения
· Дозо-независимый период полувыведения
· Более предсказуемый и устойчивый антикоагулянтный эффект
· Возможность использования фиксированных дозировок
· Отсутствие необходимости в лабораторном мониторинге АЧТВ
· Меньшая частота побочных эффектов (гепарин-индуцированной тромбоцитопении, остеопороза)
· Дополнительные благоприятные эффекты на прогноз (показано для эноксапарина)
| В отличие от НФГ, протамин уменьшает, но не устраняет кровоточивость, сязанную с НМГ. При использовании НМГ риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении ниже, чем при применении НФГ, но регулярный контроль уровней тромбоцитов крови требуется; при содержании тромбоцитов < 100 тыс/мл рекомендуется отмена НМГ.
Каково место эноксапарина в кардиологической практике?Он сейчас является доминирующим из группы НМГ при ОКС и ЧККВ; в ряде исследований он продемонстрировал при этих ситуациях преимущества в сравнении с НФГ. Показания к его применению включают:
• предупреждение ишемических осложнений при ОКС ST «-» (независимо от проведения ЧККВ); ОКС ST «↑» независимо от проведения тромболизиса и ЧККВ), обычно в сочетании с аспирином и клопидогрелем, иногда в сочетании с ингибитором GP IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов;
• предупреждение и лечение тромбоза глубоких вен.
Среди НМГ эноксапарин является относительно более изученным при беременности (например, может использоваться для профилактики эмболических осложнений в I и III триместрах гестации, когда не может быть применен варфарин).
Дозы, в которых применяется эноксапарин:
• стандартная – 1 мг/кг под кожу каждые 12 ч;
• перед ЧККВ, при тромболизисе тенектеплазой – внутривенный болюс 0,5-0,75 мг/кг;
• при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 30 мл/мин – доза 1 мг/кг 1 р/сут, без болюса; при СКФ < 20 мл/мин – не применять;
• у пожилых (>75 лет) – 0,75 мг/кг 2 р/сут, без болюса
Что представляет собой фондапаринукс и какова область его применения? Это – синтетический пентасахарид, непрямой ингибитор тромбина. Он ингибирует фактор Ха, что влечет за собой уменьшение образования тромбина и, следовательно, снижение активации и агрегации тромбоцитов. Активность в отношении фактора Ха у фондапаринукса примерно в 7 раз выше, чем у НФГ. Его период полувыведения длительнее, чем у НМГ и НФГ (около 17 ч), что позволяет использовать фондапаринукс 1 раз в сутки. При применении он не требует контроля АЧТВ и уровней тромбоцитов (все это увеличивает удобства применения препарата). За последние годы в нескольких исследованиях (OASIS-5, OASIS-6) препарат приобрел определенную «доказательную базу» в лечении ОКС, в первую очередь, при ОКС ST «-» без ЧККВ.
Показания к применению фондапаринукса:
· Предупреждение тромбоза глубоких вен и (в сочетании с варфарином) острые легочные тромбэмболии.
· В сочетании с аспирином и клопидогрелем – у больных с ОКС ST «-» без ЧККВ. При проведении ЧККВ требуется дополнительное использование НФГ – из-за риска тромбоза катетера.
· В сочетании с аспирином и клопидогрелем – у больных с ОКС ST «↑» без ЧККВ, независимо от проведения тромболитической терапии. Место фондапаринукса при ОКС ST «↑» менее ясно
Как выглядит место бивалирудина в кардиологии? Этот препарат (ранее носивший название Гирулог) является прямым ингибитором растворенного и связанного с тромбом тромбина (последний эффект для него в 3 раза сильнее, чем для НФГ); это приводит к существенному подавлению активации и агрегации тромбоцитов. Препарат характеризуется высокой специфичностью и мощью анти-тромбинового действия; в то же время он демонстрирует достаточно низкий риск кровоточивости, его применение не сопровождается развитием тромбоцитопении. В ряде исследований (например, HORIZONS-AMI, 2009) у больных как с ОКС ST «-» с ЧККВ, так и с ОКС ST «↑» с ЧККВ бивалирудин обеспечивал столь же сильное снижение частоты ишемических осложнений, что и комбинация НФГ с ингибитором GP IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов, при меньшей частоте осложнений. Эти данные позволили мировым экспертам зарегистрировать бивалирудин по следующим показаниям:
· В сочетании с аспирином и клопидогрелем – у больных с ОКС ST «-» с первичным ЧККВ.
· В сочетании с аспирином и клопидогрелем – у больных с ОКС ST «↑» с первичным ЧККВ.
· В сочетании с аспирином и клопидогрелем – при плановом ЧККВ.
· Препарат может применяться для поддержания гипокоагуляции при гепарин-индуцированной тромбоцитопении.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 965 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
|