АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Низкомолекулярные гепарины (НМГ)

Прочитайте:
  1. Дозы низкомолекулярных гепаринов (НМГ) для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений
  2. Низкомолекулярные гепаринм.
  3. Низкомолекулярные гепарины
  4. Укажите, могут ли состояние сенсибилизации вызвать низкомолекулярные вещества, такие как йод, соли золота, платины, кобальта и др.

Что они собой представляют? Они, как и НФГ, являются гетерогенными полисахаридными структурами, имеют меньшую, в сравнении с НФГ, молекулярную массу (примерно 1/3 той, что имеет НФГ) и более однородны по составу. Лишь 25-30% молекул в составе разных НМГ имеют те ≥18 сахаридных единиц, которые необходимы для связывания и антитромбина (активация) и тромбина (подавление). Поэтому подавление тромбина при использовании НМГ обычно менее сильное, чем при применении НФГ. НМГ, в сравнении с НФГ, имеет ряд преимуществ (таблица 27).

Таблица 27. Преимущества НМГ по сравнению с НФГ

· ↓ связывания с протеинами плазмы, эндотелиальными клетками · Более выраженное блокирование активности фактора Xa в сравнении с фактором IIa · Более продолжительный период полувыведения · Дозо-независимый период полувыведения · Более предсказуемый и устойчивый антикоагулянтный эффект · Возможность использования фиксированных дозировок · Отсутствие необходимости в лабораторном мониторинге АЧТВ · Меньшая частота побочных эффектов (гепарин-индуцированной тромбоцитопении, остеопороза) · Дополнительные благоприятные эффекты на прогноз (показано для эноксапарина)

В отличие от НФГ, протамин уменьшает, но не устраняет кровоточивость, сязанную с НМГ. При использовании НМГ риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении ниже, чем при применении НФГ, но регулярный контроль уровней тромбоцитов крови требуется; при содержании тромбоцитов < 100 тыс/мл рекомендуется отмена НМГ.

Каково место эноксапарина в кардиологической практике?Он сейчас является доминирующим из группы НМГ при ОКС и ЧККВ; в ряде исследований он продемонстрировал при этих ситуациях преимущества в сравнении с НФГ. Показания к его применению включают:

• предупреждение ишемических осложнений при ОКС ST «-» (независимо от проведения ЧККВ); ОКС ST «↑» независимо от проведения тромболизиса и ЧККВ), обычно в сочетании с аспирином и клопидогрелем, иногда в сочетании с ингибитором GP IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов;

• предупреждение и лечение тромбоза глубоких вен.

Среди НМГ эноксапарин является относительно более изученным при беременности (например, может использоваться для профилактики эмболических осложнений в I и III триместрах гестации, когда не может быть применен варфарин).

Дозы, в которых применяется эноксапарин:

• стандартная – 1 мг/кг под кожу каждые 12 ч;

• перед ЧККВ, при тромболизисе тенектеплазой – внутривенный болюс 0,5-0,75 мг/кг;

• при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 30 мл/мин – доза 1 мг/кг 1 р/сут, без болюса; при СКФ < 20 мл/мин – не применять;

• у пожилых (>75 лет) – 0,75 мг/кг 2 р/сут, без болюса

Что представляет собой фондапаринукс и какова область его применения? Это – синтетический пентасахарид, непрямой ингибитор тромбина. Он ингибирует фактор Ха, что влечет за собой уменьшение образования тромбина и, следовательно, снижение активации и агрегации тромбоцитов. Активность в отношении фактора Ха у фондапаринукса примерно в 7 раз выше, чем у НФГ. Его период полувыведения длительнее, чем у НМГ и НФГ (около 17 ч), что позволяет использовать фондапаринукс 1 раз в сутки. При применении он не требует контроля АЧТВ и уровней тромбоцитов (все это увеличивает удобства применения препарата). За последние годы в нескольких исследованиях (OASIS-5, OASIS-6) препарат приобрел определенную «доказательную базу» в лечении ОКС, в первую очередь, при ОКС ST «-» без ЧККВ.

Показания к применению фондапаринукса:

· Предупреждение тромбоза глубоких вен и (в сочетании с варфарином) острые легочные тромбэмболии.

· В сочетании с аспирином и клопидогрелем – у больных с ОКС ST «-» без ЧККВ. При проведении ЧККВ требуется дополнительное использование НФГ – из-за риска тромбоза катетера.

· В сочетании с аспирином и клопидогрелем – у больных с ОКС ST «↑» без ЧККВ, независимо от проведения тромболитической терапии. Место фондапаринукса при ОКС ST «↑» менее ясно

Как выглядит место бивалирудина в кардиологии? Этот препарат (ранее носивший название Гирулог) является прямым ингибитором растворенного и связанного с тромбом тромбина (последний эффект для него в 3 раза сильнее, чем для НФГ); это приводит к существенному подавлению активации и агрегации тромбоцитов. Препарат характеризуется высокой специфичностью и мощью анти-тромбинового действия; в то же время он демонстрирует достаточно низкий риск кровоточивости, его применение не сопровождается развитием тромбоцитопении. В ряде исследований (например, HORIZONS-AMI, 2009) у больных как с ОКС ST «-» с ЧККВ, так и с ОКС ST «↑» с ЧККВ бивалирудин обеспечивал столь же сильное снижение частоты ишемических осложнений, что и комбинация НФГ с ингибитором GP IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов, при меньшей частоте осложнений. Эти данные позволили мировым экспертам зарегистрировать бивалирудин по следующим показаниям:

· В сочетании с аспирином и клопидогрелем – у больных с ОКС ST «-» с первичным ЧККВ.

· В сочетании с аспирином и клопидогрелем – у больных с ОКС ST «↑» с первичным ЧККВ.

· В сочетании с аспирином и клопидогрелем – при плановом ЧККВ.

· Препарат может применяться для поддержания гипокоагуляции при гепарин-индуцированной тромбоцитопении.


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 965 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)