АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Низкомолекулярные гепарины

Низкомолекулярные гепарины состоят из полисахаридных молекул мало различающихся размеров со средней молекулярной массой 5000 дальтон. Низкомолекулярные гепарины имеют фармакологические преимущества по сравнению с нефракционированным гепарином. Среди них слабая активация тромбоцитов, предсказуемое стабильное всасывание после подкожного введения и меньший риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Низкомолекулярные гепарины не требуют мониторирования антикоагулянтного эффекта за исключением особых ситуаций, таких как беременность или признаки нарушения функции почек. Представление о клиническом превосходстве низкомолекулярных гепаринов в целом по сравнению с нефракционированным гепарином не имеет убедительных доказательств, хотя и отмечалось в некоторых исследованиях. Объединенные данные сравнения отдельных низкомолекулярных гепаринов и нефракционированного гепарина у более 12000 больных с ОКС не выявили достоверного превосходства в эффективности или безопасности какой-либо стратегии терапии (J.Eikelboom et al., 2000). Между тем суммирование результатов применения всех низкомолекулярных гепаринов могло уменьшить возможные преимущества или недостатки какого-либо одного из препаратов. Действительно, при сравнении только одного эноксапарина с нефракционированным гепарином у примерно 7000 больных с ОКС, получавших преимущественно консервативную терапию, были получены иные результаты. Эноксапарин, по сравнению с гепарином, снижал риск смертельного исхода или развития ИМ на 18% через 43 дня наблюдения, причем достоверное различие отмечалось уже через 8 дней. Превосходство эноксапарина в эффективности не сопровождалось увеличением частоты кровотечений (E.Antman et al., 1999).

В дальнейшем исследование SYNERGY принесло нейтральный результат. Почти 10000 больных с ОКС без подъемов сегмента ST в 92% случаев выполнялись коронарная ангиография и обычно ангиопластика, 62% пациентов получали клопидогрел, 57% – блокаторы IIв/IIIа рецепторов тромбоцитов. Через 30 дней частота смертельного исхода или ИМ при лечении эноксапарином (14%) и нефракционированным гепарином (14,5%; р=0,40) оказалась сходной, а число кровотечений несколько большим при использовании низкомолекулярного гепарина (J.Ferguson et al., 2004). J.Petersen и соавт. (2004), объединив результаты лечения около 22000 больных с ОКС без подъемов сегмента ST, сообщили об отсутствии через 30 дней различий в смертности и небольшом снижении частоты ИМ (на 9%) эноксапарином по сравнению с нефракционированным гепарином. Частота больших кровотечений в течение недели терапии не различалась.

Проведено два крупных исследования низкомолекулярных гепаринов у пациентов с ИМ и подъемами сегмента ST. В проекте CREATE около 15000 больных в течение 7 дней получали ревипарин или плацебо (S.Yusuf et al., 2005), в 73% случаев выполнялась тромболитическая терапия. Уже через неделю в группе ревипарина частота смертельных исходов и рецидивов ИМ оказалась существенно ниже, число инсультов не различалось, а кровотечений было больше по сравнению с плацебо.

В исследовании ExTRACT-TIMI 25 участвовали более 20000 пациентов с ИМ и подъемами сегмента ST, которым назначали эноксапарин или нефракционированный гепарин (E.Antman et al., 2006). В соответствии с действующими рекомендациями первый препарат применялся 7, второй – 2 дня. Все больные получали тромболитическую терапию, причем в 80% случаев – более новыми фибринспецифическими средствами. Смертельные исходы наблюдались у 6,9% пациентов, получавших эноксапарин, и у 7,5% - гепарин (р=0,11). Сумма смертельных исходов и рецидивов ИМ оказалась на 17% (р<0,001) ниже в группе низкомолекулярного гепарина, но и серьезных кровотечений он вызывал больше (2,1% против 1,4% случаев, р<0,001). Исследование продемонстрировало не только превосходство эноксапарина в эффективности, но и целесообразность коррекции его дозы в сторону снижения в старческом возрасте, а также при нарушении функции почек.

В новом рандомизированном исследовании ATOLL выполнено прямое сопоставление внутривенного введения эноксапарина в дозе 0,5 мг/кг (с ингибиторами гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов или без них) и нефракционированного гепарина (50-70 ЕД/кг с ингибиторами IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов или 70-100 ЕД/кг без ингибиторов IIb/IIIа рецепторов) перед первичной ангиопластикой у 910 пациентов с ИМ с подъемами сегмента ST (H.White, 2010). В группе эноксапарина зарегистрировано на 17% меньше (р=0,07) событий, относившихся к первичной конечной точке (смерть, осложнения ИМ, неудача при проведении ангиопластики, большое кровотечение) и на 40% меньше (р=0,01) суммы таких осложнений как смерть, рецидив ОКС, повторная реваскуляризация. Применение низкомолекулярного гепарина по сравнению с нефракционированным сопровождалось снижением общей смертности (3,8% против 6,3%), больших кровотечений (4,5% против 4,9%) и небольших геморрагий (7,0% против 8,9%).

По результатам первого рандомизированного сравнения двух способов антикоагулянтной терапии при проведении первичной ангиопластики у больных с ИМ с подъемами сегмента ST эноксапарин превосходит нефракционированный гепарин в способности снижать риск ишемических и геморрагических событий.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 783 | Нарушение авторских прав