АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Противоречия и ближайшие перспективы

Быстрое развитие кардиологической науки сопровождается непрерывным совершенствованием медикаментозной терапии и инвазивных методов лечения. Хотя выживаемость пациентов с ОКС заметно улучшилась, в ряде областей наших знаний сохраняются противоречия, являющиеся поводом для дискуссий и новых исследований. В настоящем разделе будут рассматриваться проблемы выбора оптимальной тактики реперфузионной терапии при ИМ с подъемами сегмента ST и оптимального способа реваскуляризации при ИМ без подъемов сегмента ST. В завершение кратко обсуждаются перспективные подходы к терапии сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие годы.

«Облегченная» коронарная ангиопластика

В понятие «облегченная» коронарная ангиопластика входит проведение перед ней тромболитической терапии ИМ. Крупный мета-анализ показал, что чрескожное коронарное вмешательство после применения тромболитика в полной дозе по меньшей мере не приносит пользы больным с ИМ и подъемами сегмента ST (E.Keeley et al., 2006). Хотя отмечается первоначальное улучшение кровотока в окклюзированной коронарной артерии, происходит увеличение числа смертельных исходов, ИМ, инсультов, необходимости проведения реваскуляризации и больших кровотечений.

Несколько исследований и их мета-анализ были посвящены чрескожному коронарному вмешательству у больных ИМ, которым вводили половинную дозу тромболитика и ингибитор IIв/IIIа рецепторов. В одном из исследований около 2500 пациентов после рандомизации получали три варианта терапии (S.Ellis et al., 2008):

- первичная коронарная ангиопластика;

- ангиопластика, «облегченная» введением абциксимаба;

- ангиопластика, «облегченная» введением половиной дозы ретеплазы и абциксимаба.

Дополнительное применение препаратов, призванных «облегчить» коронарную ангиопластику, не приводило к снижению числа тяжелых сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с обычной первичной ангиопластикой. Кроме того, повышалось количество больших кровотечений с тенденцией к увеличению частоты внутричерепных кровоизлияний.

Тромболитическая терапия продолжает с успехом применяться во всем мире, однако это не относится к центрам, в которых выполняется первичная ангиопластика. Накоплено достаточное количество доказательств, указывающих на нецелесообразность предварительного введения полной и даже половинной дозы тромболитического препарата перед первичной коронарной ангиопластикой у больных с ИМ. Пациенты, получавшие тромболитическую терапию, должны лечиться медикаментозно с последующим проведением стратификации риска неблагоприятного исхода, если не доказан факт безуспешности тромболизиса (T.Patel et al., 2006).

Представления об оптимальном промежутке времени между проведенным тромболизисом и коронарной ангиопластикой у пациентов с выявленными признаками высокого риска неблагоприятного исхода (низкая фракция выброса левого желудочка и/или выраженная ишемия миокарда при нагрузочном тестировании) достаточно противоречивы. Минимальный период между тромболитической терапией и ангиопластикой от 48 до 72 часов представляется приемлемым. Если после проведения тромболизиса у пациента сохраняется ощущение дискомфорта в груди, коронарная ангиопластика абсолютно показана (A.Gershlick et al., 2005).

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 601 | Нарушение авторских прав