АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Без подъемов сегмента ST

Модель TIMI является одной из наиболее признанных систем оценки риска пациентов с ОКС без подъемов сегмента ST (E.Antman et al., 2000). Эта модель основывается на объединенных результатах исследований TIMI 11В и ESSENCE, применима к больным нестабильной стенокардией и ИМ без подъемов сегмента ST. Модель TIMI позволяет выявлять пациентов, у которых проведение ранней инвазивной терапии окажется более выгодным по сравнению с медикаментозным лечением. В исследовании TACTICS-TIMI 18 были идентифицированы пациенты с промежуточным или высоким риском по модели TIMI, получающие пользу от рано проведенной хирургической реваскуляризации миокарда. В то же время больные с низким риском осложнений демонстрировали сходные результаты при разных способах лечения (C.Cannon et al., 2001).

Модель TIMI включает 7 признаков, каждый из которых независимо предсказывает суммарный риск смертельного исхода, развития ИМ или экстренной необходимости коронарной реваскуляризации за ближайшие 14 дней. Эти 7 признаков позволяют быстро оценивать степень риска и включают (P.de Araujo Goncalves et al., 2005):

- возраст 65 лет или старше;

- наличие трех или более традиционных факторов риска ИБС;

- ранее документированный стеноз коронарной артерии на 50% и более;

- применение аспирина в течение 7 последних дней;

- два или более эпизода ангинозной боли в предыдущие 24 часа;

- ишемические изменения ЭКГ;

- повышение уровней биохимических маркеров некроза миокарда.

Пациенты с максимальным риском (наличие всех 7 признаков) имеют суммарную частоту осложнений 40% в сравнении с 4,7% при наименьшем риске.

Модель TIMI достаточно проста, с успехом применяется в клинической практике, но требует определенных дополнений. Так, пациенты с ИМ без подъемов сегмента ST (с повышенными уровнями биохимических маркеров некроза миокарда) даже совсем без признаков высокого риска согласно модели TIMI должны подвергаться ранней инвазивной терапии, несмотря на, казалось, низкий риск осложнений.

В целом модель TIMI позволяет идентифицировать пациентов с высоким риском, которым принесут пользу ранняя хирургическая реваскуляризация миокарда, агрессивная антитромбоцитарная и антитромбиновая терапия. Однако в ней не учитывается неблагоприятная прогностическая роль сердечной и почечной недостаточности.

По результатам исследования PURSUIT была предложена модель, предсказывающая риск смерти или нефатального ИМ в ближайшие 30 дней (E.Boersma et al., 2000). В отличие от модели TIMI в ней признается, что наличие сердечной недостаточности является важным фактором риска, ухудшающим прогноз (P.de Araujo Goncalves et al., 2005). Кроме этого учитывается негативное влияние пожилого возраста, мужского пола, тяжести стенокардии, депрессии сегмента ST на ЭКГ.

Данные регистра ОКС GRACE легли в основу еще одной модели, на основании 8 признаков предсказывающей риск осложнений в период стационарного лечения больных ОКС (C.Granger et al., 2003). Кроме осложнений, учтенных в моделях TIMI и PURSUIT, в модели оценки риска GRACE признается важное негативное влияние на прогноз нарушения функции почек (P.de Araujo Goncalves et al., 2005). Модель GRACE сложнее, чем TIMI, среди факторов, негативно влияющих на прогноз, содержит пожилой возраст, низкое систолическое артериальное давление, увеличение частоты сердечного ритма, повышение концентрации в плазме маркеров некроза миокарда, а также креатинина, проявления сердечной недостаточности, смещение сегмента ST от изолинии, остановку сердца при поступлении в стационар. Последний признак оказывал крайне неблагоприятное влияние на прогноз.

Госпитальная и 6-месячная смертность у больных с ОКС без подъемов сегмента ST может быть рассчитана в автоматическом режиме на сайте http://www.outcomes.org/grace. В зависимости от количества набранных баллов пациенты будут иметь различный риск наступления смертельного исхода (таблица 1).

Модели TIMI, PURSUIT и GRACE имеют сопоставимые возможности предсказывать риск ближайших и отдаленных осложнений у больных с ОКС (P.de Araujo Goncalves et al., 2005). Вероятно, модель GRACE способна лучше прогнозировать осложнения в отдаленном периоде, поскольку учитывает наличие нарушения функции почек.

Таблица 1.

В действующих Рекомендациях по реваскуляризации миокарда перечислены состояния при ОКС без подъемов сегмента ST, угрожаемые прогрессией к ИМ и требующие немедленной коронарной ангиографии (W.Wijns et al., 2010):

· сохраняющаяся или рецидивирующая ишемия;

· динамичные спонтанные смещения ST более, чем на 0,1 mV;

· глубокая депрессия в V2-V4, отражающая трансмуральную ишемию задней стенки левого желудочка;

· гемодинамическая нестабильность;

· угрожающая жизни желудочковая аритмия.

В настоящее время выбор стратегии терапии при ОКС без подъемов сегмента ST в соответствии с моделью оценки риска GRACE предполагает инвазивное лечение у больных с:

Ø более, чем 140 баллами GRACE или 1 и более критериями высокого риска;

Ø рецидивирующими симптомами ишемии;

Ø ишемией, индуцируемой при стресс-тесте.

Проведение ранней инвазивной стратегии (в сроки менее 24 часов) рекомендовано пациентам, набравшим более 140 баллов GRACE, или при множественных факторах риска.

Поздняя инвазивная стратегия (в сроки до 72 часов) показана больным, набравшим более 140 баллов GRACE и отсутствием факторов риска, но с рецидивирующими симптомами или стресс-индуцируемой ишемией (W.Wijns et al., 2010).

В американском регистре CRUSADE использовалась модель оценки риска GRACE и около половины пациентов с ОКС получали инвазивное лечение в пределах 48 часов от поступления в стационар. При этом обоснованная высоким риском ранняя инвазивная терапия улучшала выживаемость пациентов более, чем в 2 раза (D.Bhatt et al., 2004; D.Bhatt, 2005; K.Fox et al., 2007). В соответствии с результатами 5-летнего наблюдения за почти 5500 больными с ОКС без подъемов сегмента ST, ранняя инвазивная стратегия ассоциировалась со снижением частоты сердечно-сосудистой смерти и нефатального ИМ по сравнению с избирательной инвазивной стратегией (14,7% против 17,9%; р=0,002). Снижение абсолютной частоты осложнений составляло 2-3% при промежуточном и 11% при высоком их риске (K.Fox et al., 2010).

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 989 | Нарушение авторских прав