|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Глава 3. Нестабильная стенокардия и ИМ без элевации сегмента ST
3.1. Патогенез. В таблице 7 представлены основные механизмы развития ОКС без элевации сегмента ST.
Таблица 7. Механизмы развития ОКС без элевации сегмента ST *
| · Неокклюзирующий интракоронарный тромбоз в зоне предсуществующей атеросклеротической бляшки – наиболее частая причина. Возможна микроэмболизация дистального коронарного русла тромбоцитарными агрегатами.
· Динамическая обструкция (коронарный спазм, вазоконстрикция).
· Персистирующая хроническая обструкция (тяжелое стенозирование, без спазма и тромбозирования).
· Локальное воспаление (инфекция -?) в структурах атеросклеротической бляшки.
· Вторичный ОКС без элевации ST – при наличии хронического атеросклеротического поражения коронарных артерий острая ишемизация миокарда может быть индуцирована:
· резким увеличением потребления миокардом кислорода (лихорадка, пароксизмальные тахикардии, тиреотоксикоз и др.);
· резким снижением перфузии миокарда (гипотензия);
· резким снижением кислород-транспортной функции крови (анемия, гипоксемия)
| Примечание: * - часть пациентов может иметь комбинацию нескольких перечисленных причин
3.2. Клинические проявления. Оценка риска. Ведущие клинические проявления нестабильной стенокардии (НС) представлены в таблице 8. В таблице 9 показаны подходы к оценке степени риска у лиц с НС/ИМ ST «-», охарактеризован подсчет баллов по шкале TIMI, который в настоящее время широко используется для выбора лечебных подходов у этих больных.
Таблица 8. Ведущие клинические проявления нестабильной стенокардии
| Стенокардия в покое *
| Приступ стенокардии, развивающийся в покое, продолжительный, обычно > 20 минут
| | Впервые возникшая стенокардия
| Впервые возникшая стенокардия, по выраженности не менее чем III ФК (классификация Canadian Cardiovascular Society)
| | Прогрессирующая стенокардия
| Стенокардия имела место ранее, но ее приступы сейчас стали более частыми, более продолжительными, или возникают при меньшем уровне нагрузки (т.е. увеличение ФК стенокардии не менее чем на I – по меньшей мере до III ФК)
| Примечание: * - стенокардию в покое часто имеют пациенты с ИМ.
Таблица 9. Оценка степени риска у пациентов с НС/ИМ ST «-» - шкала баллов TIMI
| Параметры
| Баллы
| | Данные анамнеза:
· Возраст ≥ 65 лет
· Наличие ≥ 3 факторов риска ИБС (сахарный диабет, курение, артериальная гипертензия, ранняя ИБС в семейном анамнезе и др.)
· Наличие стенозов коронарных артерий ≥ 50% просвета
· Прием аспирина в течение ближайших 7 дней
|
| | Клинико-лабораторные показатели:
· Повторные тяжелые приступы стенокардии в течение 24 часов
· Повышение уровней кардиальных маркеров (тропонинов TnT, TnI)
· Депрессия ST ≥ 0.5 мм
|
| | Для подсчета индекса TIMI выполняется суммация соответствующих баллов. Уровни этого индекса могут быть от 0 до 7. Наличие высокого риска устанавливается при уровнях индекса TIMI 5-7 баллов, умеренно-высокого – 3-4 баллов, относительно невысокого риска- 0-2 баллов
|
3.3. Лечебные подходы. Целями лечения пациентов с НС/ИМ ST «-» являются немедленное устранение (уменьшение) ишемии и превентирование развития осложнений.
Основные подходы к ведению больного с НС/ИМ ST «-» включают:
· антиишемическую терапию (см. табл. 10)
· антитромботическую и антитромбоцитарную терапию (см. табл.11)
· выполнение инвазивных процедур, направленных на достижение реваскуляризации (см. табл. 12).
Особенности общих подходов к лечению пациентов с ОКС определяются выраженностью клинических проявлений. Пациенты должны соблюдать постельный режим при сохранении клинических признаков ишемии, но их активность может быть постепенно увеличена при отсутствии таких признаков. Последующая активность не должна быть чрезмерно ограничена; она, с одной стороны, должна обеспечивать предупреждение повторения ишемических симптомов, а с другой стороны, должна быть достаточной, в соответствии с наблюдаемым у пациента клиническим эффектом лечения.
Пациенты с цианозом, кардиальной астмой, отеком легких должны получать добавки кислорода. Степень адекватности насыщения артериальной крови кислородом должна подтверждаться прямыми измерениями или данными пульсовой оксиметрии. В отсутствие цианоза, кардиальной астмы, отека легких нет четких данных о целесообразности применения кислорода.
Принципы применения остальных подходов, указанных в табл. 10 и 11, детализированы в разделах, касающихся соответствующих препаратов.
Таблица 10. Рекомендации по лечению пациентов с ОКС без элевации ST. Анти-ишемическая терапия.
| · Постельный режим, контроль ЭКГ (мониторный) для установления наличия ишемии и аритмий у лиц с болью, сохраняющейся в покое
· Нитроглицерин сублингвальный (таблетки или спрей) с последующим внутривенным применением с целью немедленного облегчения симптомов ишемии миокарда
· Кислород для пациентов с цианозом или с респираторным дистрессом (кардиальная астма, отек легких). Для контроля насыщения крови кислородом может применяться пульсовая оксиметрия
· Морфин внутривенно, если симптомы не устраняются немедленно при применении нитроглицерина, а также при наличии проявлений острого застоя в легких и при наличии выраженного возбуждения
· β-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний (первая доза, возможно, внутривенно, особенно при наличии гипертензии, тахикардии; затем – перорально). Используются метопролол (тартрат, сукцинат), бисопролол, карведилол, пропранолол.
· У пациентов с сохраняющейся или часто возобновляющейся болью – недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем), если есть непереносимость β-адреноблокаторов, при отсутствии противопоказаний (например, систолической дисфункции ЛЖ)
· Ингибиторы АПФ – у всех пациентов с ОКС, при отсутствии противопоказаний (каптоприл, эналаприл, рамиприл, лизиноприл, периндоприл, трандолаприл). Они особенно показаны больным с персистированием АГ, с систолической дисфункцией ЛЖ, с СН, с СД. При непереносимости ингибиторов АПФ – сартаны (валсартан, телмисартан)
· Статины – всем больным (при отсутствии противопоказаний), независимо от уровней холестерина, начиная с первого дня, с целевым уровнем ХС ЛПНП < 2.6 ммоль/л; в дальнейшем желательны уровни ХС ЛПНП < 1.81 ммоль/л. Доказательная база имеется лишь для аторвастатина
· Антагонист альдостерона (эплеренон) – при отсутствии противопоказаний – лицам с уровнями фракции изгнания левого желудочка менее 40% и/или с клиническими проявлениями сердечной недостаточности (например, кардиальная астма в первые часы/дни ОКС) и/или с сахарным диабетом
| | · Не следует использовать нитраты в случае, если до этого применялись ингибиторы фосфодиэстеразы 5 (силденафил - в течение 24 ч, тадалафил и валденафил – в течение 48 ч)
· Не следует использовать короткодействующие дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов
|
Таблица 11. Рекомендации по лечению пациентов с ОКС без элевации ST. Антитромботические препараты.
| · Аспирин рекомендуется всем больным с ОКС ST «-» (при отсутствии противопоказаний) столь быстро, сколь возможно, в дозе 160-325 мг (используется не кишечно-растворимая форма), затем применяется поддерживающая доза 75-100 мг/сут – длительно
· Клопидогрель рекомендуется всем больным немедленно, в нагрузочной дозе 300 мг, затем – в поддерживающей дозе 75 мг/сут на протяжении 12 месяцев, если нет повышения риска кровоточивости. Клопидогрель может применяться со всеми статинами.
· Клопидогрель также должен использоваться вместо аспирина при наличии противопоказаний к использованию аспирина
· У пациентов, которым предполагается выполнение ЧККВ, используется нагрузочная доза клопидогреля – 600 мг – для достижения более быстрого ингибирования функции тромбоцитов
· Лицам, получающим клопидогрель, у которых планируется проведение аортокоронарного шунтирования, препарат следует отменить за 5-7 дней до вмешательства
· У лиц старше 75 лет нагрузочная доза клопидогреля не используется
| | Ингибиторы GP IIb/IIIa – рецепторов тромбоцитов:
· У больных с риском от умеренно-высокого до высокого (табл. 7), особенно при наличии повышения уровней тропонинов, депрессии сегмента ST или сахарного диабета в качестве начального лечения на раннем этапе могут применяться эптифибатид или тирофибан, в дополнение к пероральным антитромбоцитарным препаратам
· Решение о применении комбинаций антитромбоцитарных и антитромбиновых (антикоагулянтных) препаратов должно приниматься с учетом соотношения их потенциальной антитромботической пользы при ОКС и повышенного риска кровоточивости
· Больные, начавшие лечение эптифибатидом или тирофибаном перед ангиографией, должны продолжать их получать во время и после ЧККВ
· Больным с высоким риском, не получавшим ингибиторы GP IIb/IIIa ранее, если им планируется выполнение ЧККВ, рекомендуется абсиксимаб немедленно после ангиографии
· Использование ингибиторов GP IIb/IIIa должно обязательно сопровождаться применением антикоагулянта (НФГ или НМГ)
· В качестве альтернативы ингибиторы GP IIb/IIIa в сочетании с НФГ или НМГ может быть использован бивалирудин
| | Антикоагулянты (Антитромбиновые препараты):
· Антикоагулянты рекомендуются всем больным в дополнение к антитромбоцитарной терапии
· Выбор режима антикоагулянтной терапии зависит от выбора стратегии ведения: инвазивной (с ЧККВ) или консервативной
· При выборе инвазивной стратегии немедленно следует использовать НФГ или эноксапарин или бивалирудин. Фондапаринукс не применяется.
· При выборе неинвазивной стратегии следует использовать фондапаринукс или эноксапарин (ESC, 2011). В рекомендациях АСС/АНА 2011 эноксапарин имеет преимущество (I/A) в сравнении с фондапаринуксом
· Если больным, получающим фондапаринукс, планируется проведение ЧККВ, то дополнительное использование НФГ является обязательным
| | · Не использовать тромболитические препараты у лиц без элевации ST, истинного заднего ИМ, или предполагаемой новой блокады левой ножки пучка Гиса
|
Таблица 12. Рекомендации по лечению пациентов с ОКС без элевации ST. Инвазивная оценка и реваскуляризация.
| · Ургентная коронарная ангиография рекомендуется больным с рефрактерной или рекуррентной стенокардией, сочетающейся с динамическими изменениями сегмента ST, клиническими проявлениями сердечной недостаточности, жизнеугрожающими аритмиями или гемодинамической нестабильностью
· Ранняя (в сроки до 72 ч от начала симптомов) коронарная ангиография с последующей реваскуляризацией (ЧККВ или АКШ) рекомендуется больным с уровнем риска (табл.7) от умеренно-высокого до высокого
· Выбор типа используемого при ЧККВ стента (непокрытый или покрытый) осуществляется с учетом ко-морбидности, потенциальной необходимости в близком будущем хирургических некардиальных вмешательств, которые могли бы потребовать отмены необходимой больному «двойной» антитромбоцитарной терапии (если эти факторы есть, то выбор делается в пользу непокрытого стента)
| | Не рекомендуются:
· Рутинная коронарная ангиография больным с относительно невысоким уровнем риска (табл.7)
· Выполнение ЧККВ несущественных в гемодинамическом отношении коронарных стенозов.
| 3.4. Ведение пациента в постинфарктном периоде. Коррекция факторов риска. Пациенты, перенесшие ОКС ST «-», при отсутствии противопоказаний должны длительно получать кардиопротекторную терапию антитромботическими средствами (аспирином, во многих случаях –– клопидогрелем), β-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ/сартанами, статинами. У части пациентов для улучшения сердечно-сосудистого прогноза могут быть также использованы антагонисты альдостерона (эплеренон), ω3-полиненасыщенные жирные кислоты, при наличии стенокардии – ивабрадин. Необходимо осуществлять коррекцию факторов сердечно-сосудистого риска.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 605 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
|
