|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Глава 4. ИНФАРКТ МИОКАРДА с элевацией сегмента ST
4.1. Патогенез. Развитие ИМ ST «↑» связывают с острым интракоронарным тромбозированием и формированием окклюзирующего тромба в КА. Уже через 15-30 минут после установления персистирующей полной окклюзии КА (при отсутствии коллатерального кровотока) начинают развиваться повреждение и некроз миокарда, распространяющиеся обычно от субэндокардиальных отделов к субэпикардиальным (феномен «фронта волны некроза»). Своевременное восстановление проходимости КА (реканализация) с восстановлением перфузии миокарда (реперфузия) может обеспечить сохранение (спасение) миокарда, находящегося под угрозой некроза.
4.2. Общие вопросы лечения. Стратегические подходы к лечению пациентов с ИМ ST «↑» представлены в таблице 13. В таблице 14 представлены подходы к начальной оценке пациента с ИМ ST«↑».
Таблица 13. Тактика при ОКС ST «↑»: общий взгляд
| · Диагностика: клиника, электрокардиограмма, тропонин.
· Оценка степени риска
· Транспортировка. Перевод в клинику с возможностями выполнения первичного ЧККВ
· Реперфузионное лечение – основа тактики при ОКС ST «↑»:
· первичное ЧККВ,
· тромболизис.
· Антитромботическая терапия:
· аспирин + тиенопиридины (клопидогрель),
· эноксапарин / нефракционированный гепарин / фондапаринукс,
· ЧККВ: новые антитромботики (празугрель и тикагрелор)
· Противоишемическая и адъювантная терапия:
· нитроглицерин, опиоид, кислород,
· β-адреноблокатор, ингибитор ангиотензин-превращающего фермента/сартан, статин (аторвастатин),
· в части случаев – антагонист альдостерона (эплеренон).
· Далее – вторичная профилактика
|
Таблица 14. Принципы начальной оценки пациента с ИМ ST «↑»
| · Прицельный быстрый сбор жалоб и анамнеза, в особенности – сведений о наличии ранее стабильной и нестабильной стенокардии, перенесенных ИМ, процедурах реваскуляризации, о наличии сахарного диабета, АГ, о симптомах возможного расслоения аорты, о риске кровоточивости, о клинических проявлениях цереброваскулярных поражений (amaurosis fugas (острое, возможно – транзиторное монокулярное снижение зрения вследствие эмболизации центральной артерии сетчатой оболочки глаза), слабость и нарушения движения в конечностях, слабость и нарушения движения мимической мускулатуры, шаткость, головокружения)
· До начала тромболитической терапии должно быть проведено краткое и сфокусированное неврологическое исследование для исключения наличия острой (или перенесенной ранее) цереброваскулярной катастрофы
· ЭКГ – всем пациентам; при недостаточной информативности – серийные ЭКГ с интервалами 5-10 минут или постоянное мониторирование ЭКГ. У лиц с нижним ИМ ST «↑» - регистрация правых грудных отведений для выявления элевации сегмента ST (как проявления ИМ с вовлечением правого желудочка)
· Лабораторное исследование и оценка биохимических маркеров кардиального повреждения – у всех пациентов. Эти исследования не должны задерживать начало реперфузионного лечения
· Эхокардиография, особенно если диагностика ИМ затруднена из-за наличия давней блокады левой ножки пучка Гиса или работы имплантированного кардиостимулятора
|
4.3. Начальное лечение. Рекомендации по начальному лечению пациента с пациента с ИМ ST«↑» приведены в табл. 15.
Таблица 15. Принципы начального лечения пациента с ИМ ST «↑»
| · Аспирин 162-325 мг для разжевывания при отсутствии противопоказаний (если пациент не принял его ранее); необходимо использовать не кишечно-растворимые таблетки
· Лица с наличием ангинальных симптомов должны получить сублингвально нитроглицерин 1 таблетку (при отсутствии непереносимости и противопоказаний), после чего, при сохранении дискомфорта, осуществляется перевод пациента на введение НГ внутривенно
· Внутривенное введение НГ показано для контроля ангинальных симптомов, контроля АГ, симптомов легочного застоя
· Добавки кислорода – для всех пациентов с неосложненным ИМ ST «↑» в течение первых 6 часов от его начала; при наличии проявлений гипоксемии – в течение 24 ч
· Морфин – 2 - 4 мг внутривенно, с повторными введениями по 2 - 8 мг внутривенно с 5 - 15 минутными интервалами – в качестве анальгетика выбора – для контроля боли, связанной с ИМ
· β-АБ (метопролол, карведилол, бисопролол, пропранолол) внутрь или внутривенно (при наличии тахикардии или гипертензии) при отсутствии противопоказаний независимо от варианта реперфузионной терапии (тромболизис или ЧККВ)
· Статины («доказательная база» имеется лишь для аторвастатина) должны быть назначены всем больным (при отсутствии противопоказаний), независимо от уровней холестерина крови, начаты столь быстро, сколь возможно; целевым значением ХС ЛПНП является в целом уровень <2,5 ммоль/л, а для лиц с относительно более высоким риском - < 2,0 ммоль/л
· Ингибитор АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, лизиноприл, транолаприл) должен быть назначен в первые 24 ч от начала ИМ всем пациентам при отсутствии гипотензии (систолическое АД < 100 мм рт.ст. или снижение систолического АД более чем на 30 мм рт.ст. в сравнении с исходным) или непереносимости. При непереносимости ингибитора АПФ - антагонист рецепторов ангиотензина II (валсартан, телмисартан)
· Антагонист альдостерона (эплеренон) при отсутствии противопоказаний – лицам с уровнями фракции изгнания левого желудочка менее 40% и/или с клиническими проявлениями сердечной недостаточности (например, кардиальная астма в первые часы/дни ИМ) и/или с сахарным диабетом
Не следует применять:
· нитраты у лиц с уровнями систолического АД менее 90 мм рт.ст. или при снижении систолического АД более чем на 30 мм рт.ст. по сравнению с исходным; при брадикардии менее 50 в минуту; тахикардии более 100 в минуту, предположении о наличии ИМ правого желудочка
· нитраты у лиц, принимавших ингибиторы фосфодиэстеразы по поводу эректильной дисфункции (для силденафила в течение 24 ч, для тадалафила и валденафила – 48 ч)\
· внутривенное введение ингибиторов АПФ при ИМ
· нестероидные противовоспалительные препараты (как ЦОГ-2 селективные, так и неселективные), кроме аспирина.
· Гормонозамещающую терапию эстрогенами
|
4.4. Реперфузионное лечение лежит в основе современной тактики при ОКС ST «↑». Общепринятым в последние годы является утверждение, что при сравнении двух основных подходов к реперфузии при ОКС ST «↑»ЧККВ и тромболизиса выигрыш при раннем проведении получает ЧККВ. Недавним примером здесь может быть крупный мета-анализ Huynh T et al (2009), в котором при суммации данных 23 рандомизированных контролируемых исследований (4.072 больных), где сравнивались ЧККВ и тромблизис в первые 24ч ОКС ST «↑», констатировано достоверное преимущество ЧККВ (в отношении общей смертности в сроки до 1 месяца снижение риска на 34%, в сроки от 1 месяца до 1 года – снижение риска на 24%). Следует отметить, что при выполнении первичного ЧККВ больным с ОКС многие авторы предпочтение отдают непокрытым стентам (bare metal stent) в сравнении с покрытыми (drug eluting stents); это мотивируется тем, что в условиях наличия нестабильной атеросклеротической бляшки с разрывом (как при ОКС) процесс эндотелизации покрытого антипролиферативным веществом стента будет еще более замедленным, чем при хронической ситуации в сосуде, а это может дополнительно повысить риск последующих локальных внутрисосудистых тромботических осложнений (Finn AV et al, 2009). Эта тема продолжает оставаться предметом дискуссии, остроту которой поддерживают появляющиеся новые варианты как покрытых, так и непокрытых стентов, обладающие дополнительными позитивными характеристиками.
Современные рекомендации по реперфузионному лечению при ОКС ST «↑» представлены в таблице 16. Комментируя эту таблицу, следует указать на несколько важных моментов. Во-первых, в международно-признанных Рекомендациях утверждена предпочтительность ЧККВ по сравнению с тромболизисом (при соблюдении указанных временных ограничений и при наличии опытного персонала); для тромболитического лечения представлено специальное разъяснение – оно проводится «если ЧККВ не может быть выполнено». С учетом известных сложностей с выполнением первичного ЧККВ во многих отечественных кардиологических отделениях, тромболитическая терапия, несомненно, сохраняет позиции наиболее часто применяемого при ОКС ST «↑» метода реперфузии.
Во-вторых, в Рекомендациях существенно ограничено применение так называемых «гибридных стратегий» реперфузионного лечения (троболизис, затем ЧККВ – эти методы начали было применяться в некоторых клиниках Украины). Из этих стратегий лишь «спасательное ЧККВ», т.е. ЧККВ, проводимое после безуспешного тромболизиса, считается целесообразным при проведении в сроки до 12 ч от начала ОКС; другие варианты либо не применяются, либо имеют низкий уровень «доказательной базы».
В-третьих, при выборе режима применения тромболитиков, желательными считаются использование фибрин-специфических препаратов и до-госпитальный тромболизис. Эти рекомендации, однако, не носят императивного характера и ни в коей мере не исключают возможности альтернатив, в т.ч. применения и гораздо более доступной (по причине дешевизны) стрептокиназы. Наоборот, как видим, для подхода с введением стрептокиназы рассматриваемые Рекомендации подробно приводят варианты возможной антитромбиновой терапии. Таким образом, применение стрептокиназы для реперфузионного лечения при ОКС ST «↑» вполне поддерживается авторами Рекомендаций.
Таблица 16. Реперфузионное лечение при ОКС ST «↑»
| Общие положения:
· Реперфузионное лечение должно проводиться всем больным с болью / дискомфортом в грудной клетке в сроки <12 ч при персистировании элевации ST или при наличии возможно новой блокады левой ножки пучка Гиса
· Реперфузионное лечение может проводиться при наличии клинических / ЭКГ данных о сохранении ишемии в сроки >12 ч от начала симптомов
· Реперфузионное лечение с ЧККВ - возможно у стабильных больных в сроки 12-24ч
· Не показано ЧККВ на полностью окклюзированной коронарной артерии у стабильных больных в сроки > 24ч
| | Первичное ЧККВ:
· Является предпочтительным лечебным подходом, если выполняется опытной командой максимально быстро после ПКБ *
· Время от ПКБ * до баллона должно быть < 2ч в любом случае, желательно < 90 мин
· Показано больным с шоком и больным с противопоказаниями к тромболитической терапии, независимо от времени от начала симптомов
· Дополнительно – антитромбоцитарные препараты: аспирин, нагрузочная доза клопидогреля, тикагрелора, празугреля; антагонисты GP IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов: абсиксимаб, тирофибан, эптифибатид
· Антитромбиновые препараты: гепарин, бивалирудин; фондапаринукс не применяется
· Аспирация тромба – может использоваться в качестве дополнительного метода
| | «Гибридные стратегии» реперфузии: спасательное ЧККВ (rescue) и ЧККВ «быстро и всем»после тромболизиса (facilitated):
· Спасательное ЧККВ: после безуспешного тромболизиса у больных с большими инфарктами миокарда в течение 12 ч от начала симптомов
· Стандартная стратегия с полнодозовым тромболизисом и следующим за ним ЧККВ для всех б-х (facilitated PCI after full dose) не должна применяться
· Не-полнодозовые режимы тромболизиса и следующие за ним ЧККВ могут применяться у части больных (с высоким риском, при времени «от двери до баллона»>90 минут, при низком риске кровоточивости)
| | Тромболитическая терапия:
· В отсутствие противопоказаний, и если первичное ЧККВ не может быть выполнено
· Следует использовать фибрин-специфичный препарат
· Желательно до-госпитальное проведение тромболизиса
· Дополнительно – антитромбоцитарные препараты:
· Аспирин внутрь (растворимый или для разжевывания, но не кишечно-растворимый -150-325 мг), либо внутривенный 250-500 мг (если прием внутрь невозможен)
· В добавление к аспирину - клопидогрель в нагрузочной дозе 300 (если планируется ЧККВ – то 600 мг) при возрасте ≤75 лет, либо в дозе75 мг при возрасте >75 лет
· Вместо клопидогреля, если планируется ЧККВ, однократно – празугрель – 60 мг (затем 10 мг/сутки) или тикагрелор 180 мг (затем 90 мг 2 раза в сутки)
· Антитромбиновые препараты:
· В сочетании с альтеплазой и тенектеплазой:
· Эноксапарин в/в болюс, через 15 мин начало п/к введения; если>75лет - без болюса и доза для п/к введения снижена
· Если нет эноксапарина – гепарин в/в болюс, затем в/в инфузия, под. контролем АЧТВ
· В сочетании со стрептокиназой:
· Фондапаринукс в/в болюс, затем через 24 ч начало п/к введения или
· Эноксапарин в/в болюс, ч/з 15 мин - п/к; если > 75лет -без болюса и доза для п/к введения снижена или
· Гепарин в/в болюс, затем в/в инфузия, под. контролем АЧТВ
| Примечание: *ПКБ – первый контакт с больным
4.5. Антитромботическая терапия для лиц, не получающих реперфузионную терапию, представлена в таблице 17.
Таблица 17. Подходы к антитромботической терапии у пациента с ИМ ST «↑», не получающего реперфузионное лечение
| Анти-тромбоцитарные:
· Если еще не принял аспирин – принять его внутрь (растворимый или для разжевывания, но не кишечно-растворимый -150-325 мг), либо внутривенный 250 мг (если прием внутрь невозможен), далее – неопределенно долго 75-100 мг/сут
· Клопидогрель в нагрузочной дозе 300 мг при возрасте ≤75 лет, либо в дозе 75 мг при возрасте >75 лет, далее 75 мг/сут – на протяжении 12 месяцев
· Клопидогрель (75 мг/сут) – у всех больных, которые не переносят аспирин
| | Антитромбиновые:
· Фондапаринукс в/в болюс, затем через 24 ч начало п/к введения
· илиЭноксапарин в/в болюс, ч/з 15 мин - п/к; если>75лет -без болюса и доза для п/к введения снижена. В рекомендациях экспертов АСС/АНА эноксапарин имеет более высокий уровень «доказательной базы» в сравнении с фондапаринуксом
· илиГепарин в/в болюс, затем в/в инфузия, под. контролем АЧТВ
| | Пероральные антикоагулянты (варфарин):
· Варфарин (МНО 2,0-3,0) – у лиц, которые не переносят аспирин и клопидогрель
· Варфарин с соответствующими целевыми уровнями МНО (см раздел 4) при наличии показаний к его приему (фибрилляция предсердий, тромбы в полостях, механические протезы клапанов)
· Варфарин (МНО 2,0-2,5)в добавлению к аспирину и клопидогрелю у лиц с недавно установленным покрытым стентом при наличии показаний к приему варфарина (фибрилляция предсердий, тромбы в полостях, механические протезы клапанов)
Варфарин (МНО 2,0-2,5)в добавлению к аспирину или клопидогрелю у лиц с недавно установленным покрытым стентом при наличии показаний к приему варфарина (фибрилляция предсердий, тромбы в полостях, механические протезы клапанов) при наличии повышенного риска кровоточивости
|
4.6. Другие лечебные подходы. В таблице 18 более подробно представлены подходы к применению при ИМ ST «↑» нитратов, препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, статинов, β-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов.
Таблица 18. Применение нитратов, препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, статинов, β-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов у пациентов с ИМ ST «↑»
| Препараты, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему:
· Продолжительность применения ингибиторов АПФ в постинфарктном периоде – неопределенно долго.
· При непереносимости ингибитора АПФ следует назначить антагонист рецепторов ангиотензина II (доказательная база имеется для валсартана, в последующем – для постинфарктных больных – могут применяться валсартан или телмисартан)
· Длительное применение антагониста рецепторов альдостерона в небольшой (недиуретической) дозе показано пациентам после перенесенного ИМ ST «↑», не имеющим значимого снижения функции почек и гиперкалиемии, которые уже получают ингибитор АПФ и имеют сниженную систолическую функцию ЛЖ в сочетании либо с клиническими проявлениями СН, либо с сахарным диабетом
| | β-адреноблокаторы:
· Все пациенты, перенесшие ИМ ST «↑», при отсутствии противопоказаний должны получать терапию β-АБ неопределенно долго
· В случае, если в течение первых суток ИМ у пациента имели место противопоказания к назначению β-АБ (например, гипотензия, нарушения проводимости), в последующем необходимо вновь оценивать возможность назначения β-АБ в силу их значительного благоприятного влияния на прогноз
| | Статины:
· Все пациенты, перенесшие ИМ ST «↑», при отсутствии противопоказаний должны получать терапию статинами неопределенно долго; (целевой уровень ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л, а для лиц с относительно более высоким риском - < 2,0 ммоль/л
| | Нитраты:
· Внутривенные нитраты показаны в течение первых 48 ч ИМ ST «↑» для лечения персистирующей ишемии, проявлений легочного застоя или АГ. Использование внутривенных нитратов не должно препятствовать применению других лечебных подходов с подтвержденным благоприятным эффектом на выживаемость – ингибиторов АПФ, β-АБ
· Внутривенные, оральные, топические нитраты применимы за пределами первых 48 ч ИМ ST «↑» для лечения стенокардии или контроля персистирующих проявлений легочного застоя в дозах, которые не препятствуют терапии ингибиторами АПФ и β-АБ (I/В)
· Пролонгированное применение нитратов за пределами первых 48 часов в отсутствие продолжающейся стенокардии или проявлений легочного застоя также может быть полезным, но этот подход в настоящее время не является общепринятым
| | Блокаторы кальциевых каналов:
· Верапамил или дилтиазем могут использоваться при неэффективности β-АБ или противопоказаниях к их применению для устранения симптомов ишемии или контроля ЧСС при фибрилляции и трепетании предсердий, если у больного нет снижения систолической функции ЛЖ. В последующем, в постинфарктном периоде, могут применяться и дигидропиридиновые производные, с целью контроля ангинального синдрома, артериальной гипертензии и антиатеросклеротического действия (амлодипин)
Не рекомендуется использовать:
· Нифедипин (короткодействующая форма) вследствие риска рефлекторной симпатической активации, тахикардии и гипотензии, ассоциированных с его применением
| 4.7. Ведение пациента в постинфарктном периоде. Коррекция факторов риска. Как и для пациентов, перенесших ИМ ST «-», лица после перенесенного ИМ ST «↑» при отсутствии противопоказаний должны длительно (неопределенно долго) получать терапию антитромботическими средствами (аспирином, во многих случаях также клопидогрелем), β-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ / сартанами, статинами. У части пациентов для улучшения сердечно-сосудистого прогноза могут быть также использованы антагонисты альдостерона (эплеренон), ω3-полиненасыщенные жирные кислоты, при наличии стенокардии – ивабрадин. Для этих пациентов крайне важной является коррекция факторов сердечно-сосудистого риска.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1018 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
|
