АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВСТУПЛЕНИЕ. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) сохраняет свои позиции одной из ведущих причин сердечно-сосудистой и общей смертности во всем мире

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) сохраняет свои позиции одной из ведущих причин сердечно-сосудистой и общей смертности во всем мире. В течение последних двух десятилетий были значительно дополнены представления о механизмах развития ИБС, претерпели существенные изменения подходы к ее лечению. Особенно стремительно идет процесс изменений и дополнений лечебной тактики у лиц с ИБС (включая как хронические формы, так и острый коронарный синдром – далее – ОКС).

Информация, публикуемая в крупных руководствах, при своей фундаментальности, зачастую не успевает за быстрым темпом обновления подходов к лечению ИБС, а более «быстрые» статьи в периодической печати, в силу разрозненности представляемой информации, не создают цельного представления о проблеме.

Нам представилось важным в рамках небольшого по объему издания представить общую картину лечебной тактики при ИБС, принятую в настоящее время в мире. Здесь рассматриваются некоторые общие вопросы патогенеза ИБС; изменения образа жизни; группы лекарственных средств, широко применяемых в лечении ИБС, подходы к диагностике и ведению отдельных форм ИБС. В работе с настоящим изданием широко использованы данные ряда крупных международных рекомендаций, опубликованных за последние годы. Нами представлена лишь краткая характеристика медикаментозных препаратов и других подходов, имеющих применение при ИБС.

Глава 1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА ИБС

ИБС характеризуется наличием дисбаланса между потреблением миокардом кислорода и питательных веществ, с одной стороны, и их доставкой по коронарным артериям (КА), с другой стороны (рис. 1). Наиболее частой причиной ИБС (до 90-95% случаев) является атеросклеротическое поражение крупных и средних коронарных артерий, которое может протекать как со спазмом, так и без спазма. За последние годы термин «атеросклероз» был дополнен – сейчас широко используется понятие «атеротромбоз», подчеркивающее теснейшую взаимосвязь процесса развития и прогрессирования сосудистых поражений и интракоронарного тромбообразования.

Рисунок 1. Общая картина патогенеза ИБС и лечебные подходы, широко применяемые в ее лечении. Примечания: лечебные подходы, представленных на синем фоне, являются ведущими в лечении ИБС; современные препараты воздействуют, как правило, не на один, а на несколько звеньев патогенеза ИБС.

На рис. 2 отражена роль атеротромбоза в прогрессировании ИБС. Как видно из рисунка, в норме нет существенных изменений стенки коронарной артерии (КА). Со временем развивается стабильная неосложненная атеросклеротическая бляшка, ее рост возможен как в просвет КА (концентрический рост), так и кнаружи (эксцентрический рост); окклюзии КА на этом этапе нет. Структура бляшки во многом определяется составом омывающей ее крови. При высоких уровнях атерогенных липидов в крови, бляшка также богата липидами, она нередко имеет достаточно тонкую поверхность («нестабильная» бляшка ). Под действием различных провоцирующих факторов (повышение АД, учащение ритма – вследствие разных причин, локальное воспаление) поверхность такой бляшки может трескаться, разрываться, изъязвляться – в этом месте быстро формируется интракоронарный тромб.

В части случаев (например, при достаточно небольших размерах тромба) острой окклюзии КА не наступает, клинически пациент остается стабильным. Далее тромб постепенно организуется, что ведет к увеличению размера бляшки; при повторении таких эпизодов формируется стабильная хронически-окклюзирующая бляшка. При этом у пациента обычно имеет место стабильная стенокардия высоких функциональных классов.

В других случаях интракоронарный тромбоз приводит к развитию окклюзии КА, клинически развивается симптоматика острого коронарного синдрома (ОКС). Он может быть представлен – при неполной окклюзии КА – нестабильной стенокардией или острым ИМ без элевации сегмента ST (значительно реже – ИМ с элевацией ST); а при полной окклюзии КА – ИМ с элевацией ST (значительно реже – ИМ без элевации ST). В случае ИМ без элевации сегмента ST материал тромба обычно представлен тромбоцитами; при ИМ с элевацией ST в составе тромба наряду с тромбоцитами представлен фибрин.

В части случаев при ИМ имеет место фрагментация интракоронарного тромба, при этом его части могут эмболизировать дистальные коронарные микрососуды. Дистальная эмболизация микрососудистого русла при ОКС схематично представлена на рис. 3.

Рисунок 2. Роль атеротромбоза в развитии различных форм ИБС. Схематично представлено продольное сечение коронарного сосуда

Рисунок 3. Дистальная эмболизация и тромбирование микрососудистого русла

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 732 | Нарушение авторских прав