АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тромболитические (фибринолитичесике) препараты

Применение тромболитических препаратов в настоящее время претерпело существенные изменения. Если ранее использование тромболитиков при ИМ ST «↑» являлось одним из «краеугольных камней» лечения пациентов, то в настоящее время этот подход «отодвинут» на второй план ЧККВ.

Несмотря на это, целями проведения тромболитической терапии у таких больных являются:

· лизис интракоронарного тромба в коронарной артерии (КА), в которой имеется полная острая окклюзия (так называемая «инфаркт-зависимая КА»);

· восстановление кровотока в этой КА – реканализация (обозначается как «открытие КА»);

· восстановление перфузии миокарда («реперфузия»);

· при раннем проведении – отчетливое уменьшение объема некроза миокарда, дисфункции левого желудочка, значительное улучшение сердечно-сосудистого прогноза.

Какой механизм действия тромболитиков? Тромболитические препараты стимулируют преобразование неактивного протеина плазминогена в активный протеолитический фермент плазмин. Плазмин, в свою очередь, обеспечивает лизис фибрина – структурной основы интракоронарного тромба при ИМ.

Насколько выражено благоприятное влияние тромболитиков на прогноз? По данным суммарного анализа многочисленных крупнейших исследований, проведенного Fibrinоlytic Therapy Trialists’, среди лиц с ИМ ST «↑», а также лиц с вновь возникшей (или вероятно вновь возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса, в случае проведения тромболитической терапии в первые 6 ч от начала ИМ возможно спасти около 30 жизней на 1000 пролеченных пациентов; если это лечение проводится в сроки 7-12 ч от начала ИМ, то дополнительно можно спасти еще около 20 жизней. За пределами 12 ч от начала симптомов недостаточно оснований говорить о благоприятном влиянии на прогноз среди таких больных в целом (однако некоторые пациенты, с сохраняющимися симптомами ишемии и элевацией сегмента ST, могут иметь положительные эффекты от лечения и при его проведении в сроки более 12 ч). Кроме значительного уменьшения смертности адекватное проведение тромболитической терапии отчетливо уменьшает риск различных осложнений ИМ. Благоприятные эффекты тромболитиков имеют место при различной локализации ИМ ST «↑»; эти эффекты выражены как у лиц в возрасте ≤ 75 лет, так и (правда, в несколько меньшей степени) у лиц старшего возраста (> 75 лет).

Каково место тромболитической терапии среди реперфузионных подходов при ИМ ST «↑» в настоящее время? Реперфузионное лечение составляет основу современной тактики при ОКС ST «↑».Общепринятым в последние годы является утверждение, что при сравнении двух основных подходов к реперфузии при ОКС ST «↑» (чрескожного коронарного вмешательства – ЧККВ и тромболизиса) выигрыш при раннем проведении получает ЧККВ. Хотя ЧККВ является подходом выбора, ее часто невозможно выполнить из-за недостаточного «временного окна». В местностях, где ЧККВ (немедленно) недоступна, тромболизис остается единственным подходом и должен быть применен так быстро, как возможно… Всегда следует предпочесть быстрый и качественный тромболизис отсроченной и сомнительной ЧККВ.

Каковы показания к назначению тромболитиков при ОКС? При отсутствии возможности для выполнения ЧККВ и при отсутствии противопоказаний тромболитики должны быть использованы в сроки до 12 ч от начала симптомов больных с ИМ, имеющих:

· элевацию сегмента ST > 0.1 мВ по меньшей мере в 2 смежных прекордиальных отведениях или в 2 соседних отведениях от конечностей,

Какие тромболитики следует использовать? Среди тромболитических препаратов наибольшее распространение получили стрептокиназа, альтеплаза (tPA, тканевой активатор плазминогена) и тенектеплаза (TNK-tPA), первый из них - фибрин-неспецифический, остальные – фибрин-специфические. Международные эксперты указывают на предпочтительность выбора фибрин-специфических препаратов (и, особенно, пригодных для догоспитального тромболизиса – таким образом, предпочтение получает тенектеплаза, далее следует альтеплаза и далее – стрептокиназа); при этом указывается, что выбор конкретного препарата зависит от индивидуальной оценки врачом соотношения польза/риск, опыта врача, доступности и стоимости тромболитика. Сравнительная характеристика имеющихся в Украине тромболитических препаратов представлена в таблице 28.

Таблица 28. Характеристика тромболитических препаратов, применяемых при ИМ ST «↑»

Как видно из таблицы, тромболитические препараты, которыми располагает отечественный практикующий врач, достаточно существенно различаются по представленным в таблице особенностям. По ряду позиций (удобство введения, эффективность раннего открытия инфаркт-зависимой коронарной артерии, переносимость) фибрин-специфические тромболитики имеют преимущество в сравнении со стрептокиназой (что и мотивировало международных экспертов при установлении ими приоритета этих препаратов). В то же время, из таблицы мы видим, что кровоток TIMI степени 2-3 через 90 минут и через 2-3 часа после использования стрептокиназы тоже выглядит вполне представительно, для нее ниже частота геморрагических инсультов (что особенно отчетливо сказывается у пожилых пациентов). Важным достоинством стрептокиназы является ее меньшая стоимость (в таблице – цены для США, на отечественном рынке разрыв в стоимости между стрептокиназой и фибрин-специфическими препаратами может быть еще большим). Суммируя данные этой таблицы, можно говорить о том, что стрептокиназа (имеющая отличный уровень «доказательной базы» в отношении улучшения прогноза при ОКС ST «↑») продолжает оставаться приемлемой альтернативой фибрин-специфическим тромболитикам, менее обременительна экономически и в условиях отечественной практики может использоваться широко. Важно, чтобы качество препарата было достаточно хорошим.

Каковы противопоказания для проведения тромболитической терапии? Эти противопоказания представлены в таблице 29.

Таблица 29. Противопоказания к проведению тромболитической терапии

Европейские эксперты обращают внимание на то, что ни сахарный диабет, ни диабетическая ретинопатия не являются противопоказаниями для тромболизиса.

Как оценивается эффективность тромболитической терапии? «Золотой стандарт» оценки эффективности тромболизиса – определение проходимости инфаркт-зависимой КА с использованием коронарографии. При проведении первого из серии исследований TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) были разработаны следующие градации кровотока после введения тромболитика:

· Степень TIMI 0 – отсутствие кровотока дистальнее области исходной окклюзии;

· Степень TIMI 1 – частичное проникновение контрастного вещества дистальнее окклюзии;

· Степень TIMI 2 – полное, но отсроченное контрастирование дистального сегмента сосуда;

· Степень TIMI 3 – полное своевременное контрастирование дистального сегмента сосуда.

При достижении степени TIMI 3 констатируется полное восстановление кровотока по КА; TIMI 2 – частичное восстановление; TIMI 0-1 – отсутствие эффекта от тромбоизиса.

Неинвазивные критерии реперфузии при проведении тромболитической терапии включают:

· быстрое устранение болевого синдрома;

· появление во время или после введения тромболитика (через 2-3 ч) различных нарушений ритма – наиболее часто, ускоренного идиовентрикулярного ритма, желудочковой экстрасистолии, синусовой брадикардии («реперфузионных» аритмий);

· быстрое (и устойчивое) уменьшение амплитуды элевации сегмента ST на ЭКГ – на 50% и более спустя 2 ч от начала тромболизиса;

· ускоренная динамика биохимических маркеров некроза миокарда (тропонинов TnT,TnI)

Насколько велик риск кровоточивости при применении тромболитиков? В крупных исследованиях проведение тромболитической терапии сопровождалось увеличением риска кровоточивости (в целом – до 10% у лиц, не подвергавшихся инвазивным процедурам, и до 20% - у тех, кому такие процедуры выполнялись). «Большие» (требующие гемотрансфузии или жизнеопасные) кровотечения отмечались примерно в 4-13% случаев и преимущественно были связаны с локальными нарушениями целостности сосудов при выполнении различных процедур. В 0.3-1.0% случаев имела место интракраниальная кровоточивость (что приводило к увеличению количества инсультов примерно на 2 случая на 1000 пролеченных больных; для сравнения, как уже упоминалось, количество спасенных жизней достигало 50 на 1000). Факторами риска интракраниальных геморрагий (а также не-церебральной кровоточивости) явились возраст, низкая масса тела, женский пол, наличие в анамнезе цереброваскулярных нарушений, наличие артериальной гипертензии).

5.5. β-адренергические блокаторы

Какой механизм действия β–АБ при стабильной стенокардии? β–АБ вызывают уменьшение частоты и продолжительности ангинальных эпизодов, увеличивают «порог нагрузки» при стабильной стенокардии. Механизм противоишемического действия β–АБ состоит в устранении (или уменьшении) дисбаланса между потреблением кислорода миокардом и его доставкой. В ряде крупных исследований продемонстрированы благоприятные эффекты β–АБ на прогноз у пациентов со стабильной стенокардией.

Всем ли пациентам со стенокардией следует назначать β–АБ? В соответствии с рекомендациями мировых экспертов, β–АБ рассматриваются как обязательный терапевтический подход к лечению пациентов со стабильной стенокардией и бессимптомных пациентов с ИБС (независимо от возраста) при отсутствии противопоказаний. При соблюдении мер осторожности (выбор кардиоселективного препарата, небольшая начальная дозировка, медленный темп ее увеличения) β–АБ представляют важный подход к лечению стабильной стенокардии у пациентов с сахарным диабетом (вне декомпенсации), хроническими обструктивными заболеваниями легких (без явлений бронхоспазма), заболеваниями периферических артерий с небольшой или умеренной перемежающейся хромотой. У пациентов с вазоспастической стенокардией Prinzmetal (при отсутствии фиксированных окклюзирующих поражений коронарных сосудов) β–АБ обычно неэффективны и могут увеличивать тенденцию к развитию коронарного спазма (это в меньшей степени касается препаратов с α₁-адреноблокирующими свойствами).

Какой β–АБ выбрать для больного со стенокардией? В лечении стабильной стенокардии напряжения достаточно высокую противоишемическую эффективность показывают различные группы β–АБ: неселективные, кардиоселективные, обладающие α₁-адреноблокирующими и «прямыми» вазодилатирующими свойствами; при этом отсутствуют данные о более высокой антиангинальной эффективности какой-либо из перечисленных групп β–АБ по сравнению с другими.

Какие дозы β–АБ следует использовать? В таблице 30 представлены рекомендуемые ведущими клиницистами дозировки β–АБ, используемые в лечении стабильной стенокардии. Международные эксперты считают целесообразным для лечения пациентов со стабильной стенокардией использовать такие дозы β–АБ, которые вызывают снижение ЧСС в покое до значений 55-60 в минуту при тщательном контроле А-В проводимости.

Таблица 30. Дозы β–АБ, используемые в лечении стабильной стенокардии

Примечания: * - короткодействующие формы метопролола тартрата ** - пролонгированные формы метопролола тартрата; # - целевая доза карведилола у больных с хронической сердечной недостаточностью сейчас составляет 50 мг/сут, а для лиц с массой тела 80 кг и более – 100 мг/сут

Каковы благоприятные эффекты β–АБ при ОКС? У пациентов с ОКС β–АБ оказывают многообразные благоприятные эффекты (доказательная база имеется для метопролола тартрата, пропранолола, бисопролола и карведилола), что делает их неотъемлемым компонентом лечения различных вариантов ОКС. Они уменьшают дисбаланс между доставкой кислорода к миокарду и его потреблением, являющийся важнейшим фактором развития повреждения миокарда при ОКС. Представлены данные о том, что β–АБ способны ограничивать зону некроза миокарда. Использование β–АБ способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома при ОКС, уменьшает риск развития ИМ у больных нестабильной стенокардией, снижает частоту разрывов миокарда, вероятность возникновения жизнеопасных желудочковых аритмий, риск внезапной смерти, уменьшает сердечно-сосудистую и общую летальность.

Каким больным с ОКС и когда назначать β–АБ? Современные рекомендации не делают различий в практике применения β–АБ при различных вариантах ОКС, включая нестабильную стенокардию, ИМ без элевации сегмента ST (без зубца Q) и ИМ с элевацией сегмента ST (с зубцом Q). β–АБ рекомендуются в качестве стандартного подхода к лечению всех пациентов с ОКС в отсутствие индивидуальных противопоказаний. Начало лечения β–АБ при ОКС должно быть как можно более ранним, что мотивируется их отчетливым противоишемическим действием.

Как выбрать препарат и дозу β–АБ при ОКС? В соответствии с мнением экспертов, пероральная терапия β–АБ оказывается достаточной для большинства пациентов с ОКС. Целевые уровни ЧСС в покое у больных с ОКС при применении β–АБ внутрь должны составлять 50-60 в мин. Наиболее часто используемыми препаратами являются:

· метопролол (в дозировках, которые могут доходить до 200 мг/сут на двукратный прием – для пролонгированного метопролола тартрата, либо до 150 мг/сут на трехкратный прием – для короткодействующего метопролола тартрата);

· пропранолол (в дозах до 80- 160 мг/сут на двукратный прием);

· карведилол (в дозах до 25-50 мг/сут на двукратный прием)

· бисопролол (в дозах до 10 мг/сут на однократный прием).

Применение короткодействующего кардиоселективного β–АБ метопролола тар трата и β–АБ средней продолжительности действия с α–АБ активностью карведилола может быть более безопасным по сравнению с другими препаратами у пациентов с ОКС, имеющих сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких, поражения периферических артерий (с учетом отмеченных выше мер предосторожности). Это мотивируется тем, что в случае развития ухудшения перечисленных состояний вероятность персистирования побочных эффектов на фоне применения метопролола и карведилола ниже, чем на фоне использования более длительно действующих β–АБ (например, атенолола).

С учетом отсутствия достоверных свидетельств благоприятных эффектов других, кроме названных β–АБ, их применение у больных с ОКС не рекомендуется.

В чем состоит позитивное влияние β–АБ у постинфарктных больных? Длительное применение β‑АБ в течение 20-25 месяцев постинфарктного периода дает возможность снизить общую смертность на 25-28%, уменьшить частоту внезапной смерти на 23-28%, повторного развития ИМ – на 24-26% (например, для карведилола – данные исследования CAPRICORN).

Каким постинфарктным пациентам и как длительно назначают β‑АБ? β–АБ рекомендуются к использованию у всех постинфарктных пациентов в отсутствие индивидуальных противопоказаний, применение β‑АБ у постинфарктных больных должно быть (с учетом противопоказаний и побочных эффектов) «повсеместным и неопределенно долгим ».

Какой из β‑АБ выбрать? В группах постинфарктных пациентов, не имеющих СД, ХОЗЛ, поражений периферических артерий, использование как некардиоселективных β‑АБ без ВСМА (пропранолол), некардиоселективных β‑АБ без ВСМА с a₁-АБ эффектом (карведилол), так и β₁-кардиоселективных β‑АБ без ВСМА (метопролола тартрат либо сукцинат) характеризуется существенным (близким по выраженности) благоприятным влиянием на снижение сердечно-сосудистой и общей летальности. Для постинфарктных больных при наличии у них СД, ХОЗЛ или поражений периферических артерий более приемлемо использование β₁-кардиоселективных препаратов без ВСМА (метопролола тартрат, бисопролол), а также β‑АБ с α–АБ активностью (карведилол). Перечисленные четыре препарата (метопролол, пропранолол, карведилол, бисопролол) и могут рассматриваться в настоящее время в качестве β‑АБ выбора у лиц, перенесших ИМ.

Какие дозы β‑АБ использовать у постинфарктных больных? Целевые дозировки β‑АБ устанавливаются путем титрования с достижением адекватного и устойчивого урежения ЧСС (при осуществлении регулярного контроля за проводимостью) до уровня в покое в пределах 55-60 в минуту (в части случаев – до 50 в минуту), что определяет развитие полноценного кардиопротекторного эффекта.

Как выглядит в настоящее время позиция ß-АБ в лечении артериальной гипертензии (АГ)? Как и раньше, ß-АБ рассматриваются в качестве полноправных препаратов первой линии при АГ (Рекомендации ESC, 2007; Ассоциации Кардиологов Украины, 2008). В 2009г. эксперты ESC сочли целесообразным внести уточнение в действующие Рекомендации, установив, что ß-АБ сохраняют позицию базисного антигипертензивного класса преимущественно для больных с сопутствующей ИБС, с хронической сердечной недостаточностью, при наличии клинических признаков гиперсимпатикотонии (в ряде случаев у молодых, при наличии тахикардии, нарушений ритма сердца, при хронических заболеваниях почек); в остальных ситуациях они должны применяться обычно в добавление к другим классам антигипертензивных средств. Подчеркнем здесь, что позиции как метопролола тартрата, так и карведилола выглядят весьма представительно. В ряде исследований продемонстрированы отличные антигипертензивные, вазопротекторные и улучшающие прогноз характеристики метопролола тартрата. По карведилолу также имеются убедительные данные об антигипертензивных эффектах и об улучшении сердечно-сосудистого прогноза. Ввиду положительного влияния на липидный и гликемический профиль, карведилол может находить широкое применение у больных с АГ, ИБС и СН при наличии у них сопутсивующих сахарного диабета (компенсированного) и метаболического синдрома. В недавней работе Bakris JL, 2006 показаны позитивные (в т.ч. рено- и кардиопротекторные) эффекты карведилола при 2-5 стадиях хронических заболеваний почек (диабетических и не-диабетических).

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1188 | Нарушение авторских прав