АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Определение, эпидемиология и прогноз

Сердечно-сосудистые заболевания представляют собой широкий круг патологических состояний, включающий поражения сердца, коронарных артерий и других сосудистых бассейнов. Они являются важнейшей причиной смертельных исходов и инвалидизации в США, Европе и во всем мире (V.Roger et al., 2011). При этом в США доля ишемической болезни сердца (ИБС) в смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 52%, инсультов – 17%, хронической сердечной недостаточности – 7%, артериальной гипертензии – 6%, заболеваний периферических артерий – 4%, других заболеваний – 14% (D.Bhatt et al., 2006). Сердечно-сосудистые заболевания могут манифестировать в стабильной и нестабильной формах. Стабильная ИБС существует в виде стабильной стенокардии и безболевой ишемии миокарда, обычно выявляемой при проведении нагрузочных тестов. К нестабильным формам ИБС относят нестабильную стенокардию, ИМ без подъемов сегмента ST и ИМ с подъемами сегмента ST.

Около половины всех случаев сердечно-сосудистых заболеваний приходится на людей в возрасте 65 лет и старше. Примерно 15 миллионов жителей нашей планеты ежегодно умирает от сердечно-сосудистых заболеваний, что составляет 1/3 всех смертей (C.Murray et al., 1997; V.Roger et al., 2011). Согласно прогнозам экспертов Всемирной Организации Здравоохранения количество фатальных исходов в результате этих заболеваний будет увеличиваться в обозримом будущем (C.Mathers, D.Loncar, 2006).

В настоящее время в США регистрируется приблизительно 1,5 миллиона случаев ОКС и 200 тысяч бессимптомных ИМ в год (V.Roger et al., 2011). Среди всех ОКС 2/3 составляют нестабильная стенокардия или ИМ без подъемов сегмента ST, 1/3 – ИМ с подъемами сегмента ST (G.Montalescot et al., 2009). Частота развития ОКС, как и всех сердечно-сосудистых заболеваний в целом, повышается с возрастом, а первый ИМ возникает у мужчин в среднем в 66, у женщин – в 70 лет. По данным Всемирной Организации Здравоохранения наиболее высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний регистрируется у мужчин в Финляндии, а у женщин – в Великобритании (C.Mathers, D.Loncar, 2006).

ОКС имеют плохой прогноз: ИМ укорачивает жизнь перенесшего его человека примерно на 15 лет, а 5-летняя смертность такого пациента в возрасте 70 лет и старше составляет 50% (V.Roger et al., 2011). Согласно данным рандомизированных клинических исследований у пациентов, госпитализированных по поводу ОКС без подъемов сегмента ST, за первые 30 дней риск летального исхода составляет 3%, а смерти или ИМ – 14% (The SYNERGY Trial Investigators, 2004). Результаты регистров, несколько неожиданно, показали сходную 30-дневную смертность больных ИМ без подъемов сегмента ST и ИМ с подъемами сегмента ST (по 5%), но более высокую частоту фатальных исходов при наличии реципрокной депрессии сегмента ST (до 7%) (S.Savonitto et al., 1999). В общемедицинской практике у пациентов с ИМ с подъемами сегмента ST, получающих фибринолитическую терапию, 30-дневная смертность может превышать 10% (H.White, 2001). В дальнейшем смертность больных, перенесших ИМ без подъемов сегмента ST, составляет 9%, а выживших после ИМ с подъемами сегмента ST – 7% за 6 месяцев (V.Fuster, 1999).

В России в последние годы сердечно-сосудистые заболевания составляют до 60% в структуре общей смертности, а удельный вес ИБС в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний – около 50%. Летальность при ИМ в среднем по России достигает 16%, что в 2-4 раза выше, чем в экономически развитых странах мира (Е.В.Ощепкова, 2009).

Между тем в развитых странах мира несколько последних десятилетий смертность от ИМ неуклонно снижалась. Например, в США в начале 70-х годов ХХ века она достигала 540 на 100 000, а за период 1980 по 2000 год – 267 на 100 000 населения (E.Ford et al., 2007). В Финляндии смертность от ИБС с 80-х годов прошлого века до настоящего времени снизилась даже на 75% (M.Mirzaei et al., 2009). Снижение коронарной смертности отмечается в Великобритании (T.Laatikainen et al., 2005) и в Нидерландах (M.Bots, D.Grobbee, 1996). В значительной степени эти благоприятные тенденции объясняются улучшением способов лечения. Применительно к ИМ это внедрение современных методик сердечной реанимации, применение аспирина, бета-адреноблокаторов. ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), тромболизиса и первичной коронарной ангиопластики. Не менее важную роль сыграли усилия, направленные на коррекцию факторов риска ИБС (курение, артериальная гипертензия, дислипидемия). Именно с этим связывают значительное преобладание случаев ОКС без подъемов сегмента ST по сравнению с ОКС с подъемами сегмента ST в последние годы (W.Rogers et al., 2000).

Регистр GRACE является источником детальной информации о характере лечения и исходах при ОКС (K.Fox et al., 2007). В период с 1999 по 2006 г. у больных ОКС с подъемами сегмента ST отмечалось увеличение частоты назначения бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов к ангиотензину II, статинов, низкомолекулярных гепаринов, тиенопиридинов, сокращалось применение нефракционированного гепарина и антагонистов кальция. Доля пациентов, не подвергавшихся реваскуляризации уменьшалась с 69% до 58% (р<0,001), причем частота проведения чрескожных коронарных вмешательств удвоилась (с 17% до 35%; р<0,001). У больных ОКС без подъемов сегмента ST наблюдались аналогичные изменения медикаментозного лечения. Кроме того, в 2 раза увеличилась частота применения хирургической реваскуляризации миокарда (с 32% до 64%), а тромболитическая терапия стала использоваться реже (50% против 28%). В результате количество больных, оставшихся без реперфузионного лечения, по-прежнему составляет около 1/3.

За указанный период наблюдения удалось достичь снижения ранней и отдаленной смертности, рецидивов ИМ и поздних инсультов у больных ОКС без подъемов сегмента ST. У пациентов с ИМ с подъемами сегмента ST сократились летальность в стационаре, частота развития кардиогенного шока, рецидивов ИМ и поздних инсультов.

Все эти позитивные сдвиги обеспечивались с помощью внедрения современных технологий диагностики и лечения ОКС, содержащихся в текстах клинических Рекомендаций. Однако в настоящее время не удается взять под контроль быстрое распространение таких факторов риска ИБС как ожирение и сахарный диабет. Уменьшение доли случаев ОКС с подъемами сегмента ST за счет увеличения частоты ОКС без подъемов сегмента ST, благоприятнее при краткосрочном наблюдении, но не сопровождается улучшением отдаленного прогноза пациентов (M.Chan et al., 2009). Недавно представлены результаты 5-летнего наблюдения за британскими (n=2065) и бельгийскими (n=1656) участниками регистра GRACE, перенесшими ИМ с подъемами или без подъемов сегмента ST, нестабильную стенокардию. Заболеваемость ИМ, инсультом, частота госпитализаций, а также смертность оказалась выше у больных, перенесших ОКС без подъемов сегмента ST или нестабильную стенокардию, по сравнению с пациентами после ИМ с подъемами сегмента ST (K.Fox et al., 2010).

Литература

Ощепкова Е.В. Смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации в 2001-2006 гг. и пути ее снижения. Кардиология 2009; 2: 67-72.

Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, et al. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006; 295: 180–189.

Bots ML, Grobbee DE. Decline of coronary heart disease mortality in the Netherlands from 1978 to 1985: contribution of medical care and changes over time in presence of major cardiovascular risk factors. J Cardiovasc Risk 1996; 3: 271–276.

Chan MY, Sun JL, Newby LK, et al. Long-term mortality of patients undergoing cardiac catheterization for ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction. Circulation 2009; 119: 3110–3117.

Fox KAA, Steg PG, Eagle KA, et al.; for the GRACE Investigators. Decline in rates of death and heart failure in acute coronary syndromes, 1999–2006. JAMA 2007; 297: 1892–1900.

Fox KAA, Carruthers KF, Dunbar DR, et al. Underestimated and under-recognized: the late consequences of acute coronary syndrome (GRACE UK–Belgian Study). Eur Heart J 2010; 31: 2755–2764.

Ford ES, Ajani UA, Croft JB, et al. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980–2000. N Engl J Med 2007; 356: 2388–2398.

Fuster V. Epidemic of cardiovascular disease and stroke: the three main challenges. Presented at the 71st Scientific Sessions of the American Heart Association. Circulation 1999; 99: 1132–1137.

Laatikainen T, Critchley J, Vartiainen E, et al. Explaining the decline in coronary heart disease mortality in Finland between 1982 and 1997. Am J Epidemiol 2005; 162: 764–773.

Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 2006; 3: e442.

Mirzaei M, Truswell AS, Taylor R, Leeder SR. Coronary heart disease epidemics: not all the same. Heart 2009; 95: 740–746.

Montalescot G, Brieger D, Eagle KA, et al. Unprotected left main revascularization in patients with acute coronary syndromes. Eur Heart J 2009; 30: 2308–2317.

Murray CJ, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world: global burden of disease study. Lancet 1997; 349: 1269–1276.

Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. on behalf of the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics – 2011 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation 2011; 123: e18–e209.

Rogers WJ, Canto JG, Lambrew CT, et al. Temporal trends in the treatment of over 1.5 million patients with myocardial infarction in the U.S. from 1990 through 1999: the National Registry of Myocardial Infarction 1, 2 and 3. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 2056–2063.

Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, et al. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes. JAMA 1999; 281: 707–713.

The SYNERGY Trial Investigators. Enoxaparin vs unfractionated heparin in high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes managed with an intended early invasive strategy. Primary results of the SYNERGY randomized trial. JAMA 2004; 292: 45–54.

White HD. Thrombin-specific anticoagulation with bivalirudin versus heparin in patients receiving fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction: the HERO-2 randomized trial. Lancet 2001; 358: 1855–1863.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 900 | Нарушение авторских прав