АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патофизиология. Скорость прогрессии атеросклероза существенно увеличивается при наличии у человека таких общеизвестных факторов риска как артериальная гипертензия

Скорость прогрессии атеросклероза существенно увеличивается при наличии у человека таких общеизвестных факторов риска как артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет и курение. Атеросклероз развивается в течение многих десятилетий до появления клинических симптомов (Р.Libby, 1995). Утолщение интимы артерий возникает уже в молодом возрасте, но ещё не может расцениваться как заболевание. Во втором-третьем десятилетиях жизни наблюдается инфильтрация субинтимы моноцитами, где они превращаются в макрофаги, которые становятся пенистыми клетками, поглощающими холестерин. Это вызывает образование липидных полосок или липидных точек, представляющих собой раннюю стадию атеросклеротического процесса. Со временем пенистые клетки образуют некротическое ядро атеросклеротической бляшки. Увеличение этого ядра приводит к деградации экстрацеллюлярного матрикса при содействии матриксных металлопротеиназ и провоспалительных цитокинов. Кровоизлияния из vasa vasorum могут способствовать увеличению некротического ядра. Данный процесс более вероятен в местах разветвления артерий, где обычно встречаются уязвимые бляшки, характеризующиеся большим некротическим липидным ядром, располагающимся под тонкой фиброзной покрышкой. Последняя состоит из макрофагов, лимфоцитов, коллагена I типа, гладкомышечных клеток и склонна к разрыву (F.Kolodgie et al., 2001).

Разрыв атеросклеротической бляшки лежит в основе большинства случаев внезапной смерти и ОКС (R.Virmani et al., 2000). При микроскопии в разорвавшихся бляшках обнаруживается уменьшение количества гладкомышечных клеток, увеличение числа макрофагов и клеток, отвечающих за воспалительную реакцию. Макроскопически в уязвимых бляшках встречается разрастание наружной эластической оболочки с сохранением кровотока в сосуде, что обозначается термином «позитивное ремоделирование». Однако у пациентов со стабильной ИБС достаточно часто происходит «негативное ремоделирование» в виде разрыва бляшки. Оно более характерно для пожилых пациентов, приводит к полной окклюзии коронарной артерии, критическому уменьшению кровотока с развитием ИМ с подъемами сегмента ST или частичной окклюзией, сопровождающейся ОКС без подъемов сегмента ST (P.Libby, P.Theroux, 2005).

Установлено, что нередко происходят и бессимптомные разрывы бляшек, заканчивающиеся выздоровлением с прогрессивным утолщением фиброзной покрышки. Возможно в ряде случаев такие разрывы сопровождаются клиническими симптомами стабильной стенокардии (A.Burke et al., 2001). Важно, что большинство ОКС развивается при дестабилизации бляшек, суживающих просвет артерий менее, чем на 70% (J.Ambrose et al., 1988). Отсюда реваскуляризация в области тяжелых коронарных стенозов успешнее решает проблему устранения симптомов стенокардии, чем уменьшает частоту ИМ или смертельного исхода. Другая распространенная причина дестабилизации ИБС – эрозия атеросклеротической бляшки, типичная для молодых пациентов. Более редкой причиной ОКС является деструкция кальцифицированной бляшки (P.Libby, P.Theroux, 2005).

Коагуляционный каскад во время начинается на поверхности тромбоцитов. Этот процесс может быть инициирован в различных точках, однако ключевым моментом признается связь гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов с субэндотелиальным коллагеном после разрыва бляшки. Адгезия тромбоцитов на субэндотелии сопровождается их активацией. Фибриноген является посредником в процессе агрегации и активации тромбоцитов через поперечные связи гликопротеиновых IIв/IIIа рецепторов.

Наиболее мощные антитромбоцитарные агенты – ингибиторы гликопротеиновых IIв/IIIа рецепторов предупреждают образование связей фибриногена с этими рецепторами. Аспирин блокирует циклооксигеназу, что предотвращает превращение арахидоновой кислоты в простагландин G₂ и тромбоксан А₂. Два последних агента вызывают агрегацию тромбоцитов и вазоконстрикцию. Тиенопиридины (клопидогрел и другие) предупреждают активацию и агрегацию тромбоцитов путем блокирования АДФ-рецепторов.

Из скопления тромбоцитов и фибрина формируется тромб. Тромбы, преимущественно состоящие из тромбоцитов, называют белыми, а тромбы, богатые фибрином, – красными. Красные тромбы формируются в процессе гемостаза, захватывая эритроциты в сети фибрина. Фибрин является финальным продуктом коагуляционного каскада. Выход тканевого фактора после разрыва бляшки инициирует процесс превращения протромбина в тромбин, а затем фибриногена в фибрин. Тканевой фактор является основным стимулом для образования тромбина после разрыва бляшки.

Литература

Ambrose JA, Tannenbaum MA, Alexopoulos D, et al. Angiographic progression of coronary artery disease and the development of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1988; 12: 56–62.

Burke AP, Kolodgie FD, Farb A, et al. Healed plaque ruptures and sudden coronary death: evidence that subclinical rupture has a role in plaque progression. Circulation 2001; 103: 934–940.

Kolodgie FD, Burke AP, Farb A, et al. The thin-cap fibroatheroma: a type of vulnerable plaque: the major precursor lesion to acute coronary syndromes. Curr Opin Cardiol 2001; 16: 285–292.

Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation 1995; 91: 2844–2850.

Libby P, Theroux P. Pathophysiology of Coronary Artery Disease. Circulation 2005; 111: 3481–3488.

Virmani R, Kolodgie FD, Burke AP, et al. Lessons from sudden coronary death: a comprehensive morphological classification scheme for atherosclerotic lesions. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20: 1262–1275.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 647 | Нарушение авторских прав