АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Механическая реваскуляризация

Результаты исследований, в которых сравнивали реваскуляризацию и начальную медикаментозную терапию при ОКС без подъемов сегмента ST, достаточно противоречивы. В одну из первых таких работ – проект VANQWISH включили около 900 пациентов в срок не более 72 часов от начала болей в груди для проведения реваскуляризации или начального медикаментозного лечения (W.Boden et al., 1998). Часть пациентов из группы фармакотерапии переходили в группу инвазивной стратегии, если у них выявлялась большая зона ишемии миокарда во время нагрузочных тестов или если во время стационарного лечения возникали гемодинамическая или электрическая нестабильность. Наблюдение за больными от момента выписки до 1 года выявило достоверное повышение смертности в группе инвазивной стратегии лечения. Между тем при продолжении наблюдения в среднем до 44 месяцев отмечалась практически одинаковая частота смертельных исходов. Необходимо подчеркнуть, что данная работа проводилась еще без использования таких общепринятых сегодня средств терапии как ингибиторы IIв/IIIа рецепторов и интракоронарные стенты, что уменьшило результативность инвазивного вмешательства.

В более современном исследовании TACTICS-TIMI 18 участвовали более 2000 пациентов с ОКС без подъемов сегмента ST, у которых сопоставляли инвазивную и консервативную стратегию лечения (C.Cannon et al., 2001). На этот раз все пациенты в группе проведения ангиопластики получали ингибитор IIв/IIIа рецепторов тирофибан, а более 80% - коронарные стенты. Коронарная ангиография в группе инвазивной стратегии выполнялась в среднем через 22 часа после госпитализации. В данной работе ангиопластика обеспечивала значительное снижение суммы таких событий как смерть, нефатальный ИМ и повторная госпитализация по поводу нестабильной стенокардии в пределах 6 месяцев. Превосходство инвазивного лечения оказалось явно выраженным у больных с высоким или промежуточным риском неблагоприятного исхода по оценочной шкале TIMI. У пациентов с низким риском инвазивная терапия не уменьшала число ишемических осложнений, поэтому фармакотерапия остается предпочтительной для них с учетом соотношения стоимость-эффективность лечения.

Особенностями исследования ICTUS явилось включение в работу пациентов с ОКС, имевших повышение уровня тропонинов в крови в отсутствие подъемов сегмента ST (R.de Winter et al., 2005). Инвазивная стратегия сравнивалась с более современной медикаментозной терапией, в каждом случае включавшей эноксапарин, статины и клопидогрел. В подобных условиях не удалось продемонстрировать превосходство инвазивной стратегии по данным 1-3 летнего наблюдения за больными. Более того, проведение раннего инвазивного лечения сопровождалось достоверным увеличением частоты ИМ, возникавшего во время ангиопластики.

Полученный результат отчасти может объясняться тем, что в группе медикаментозной терапии около 50% пациентов подвергались реваскуляризации за весь период наблюдения, тогда как в группе инвазивной стратегии этот показатель составлял примерно 80%. Исследование подтвердило большие возможности современной комплексной медикаментозной терапии, вполне достаточной при низком риске неблагоприятного исхода. Проект ICTUS также продемонстрировал, что повышение уровня сердечных тропонинов не является самодостаточным для стратификации риска у пациентов с ОКС без подъемов сегмента ST. Для идентификации больных с максимальным риском у которых реваскуляризация наиболее результативна, требуется учет и других факторов.

Иллюстрацией данного положения могут служить результаты одного из мета-анализов, в котором инвазивная терапия оказалась весьма эффективной у мужчин (A.Bavry et al., 2004). При этом у женщин такая же терапия сопровождалась тенденцией к ухудшению прогноза. Специальный анализ данного различия показал, что для женщин был характерен менее выраженный коронарный атеросклероз, но сами артерии оказались уже, а количество осложнений во время проведения ангиопластики выше. Отсюда системы стратификации риска, по-прежнему, обязательно учитывающие повышение уровня тропонинов в крови, должны способствовать идентификации женщин, которым ангиопластика способна принести пользу (J.Hochman et al., 1997; T.Clayton et al., 2004).

Мета-анализ исследований, сравнивавших инвазивную и консервативную стратегии лечения ОКС у 8375 больных показал, что первая снижает смертность на 25%, а частоту ИМ – на 17% при средней продолжительности наблюдения 2 года (A.Bavry et al., 2006). То, что в ряде исследований у многих пациентов из группы медикаментозного лечения проводилась коронарная ангиопластика, вероятно, нивелировало большее потенциальное превосходство инвазивной терапии. Кроме того, больных разделяли на группы инвазивной и консервативной стратегии лечения без учета данных коронарной ангиографии, от которых в значительной степени зависит прогностическая эффективность реваскуляризации (A.Bavry et al., 2006).

Таким образом, инвазивная стратегия, включающая реваскуляризацию, приносит пользу больным с ОКС без подъемов сегмента ST, что подтверждается результатами регистров и мета-анализов (A.Bavry et al., 2004, 2006; D.Bhatt et al., 2004, 2005; S.Mehta et al., 2005). В действующих рекомендациях особенно подчеркивается значимость стратификации риска у пациентов с ОКС (J.Anderson et al., 2007; J.Bassand et al., 2007). Оценка риска должна быть всесторонней, а не определяться только уровнем тропонинов в крови или изменениями электрокардиограммы в динамике. Главная цель ведения больных с ОКС – выявление пациентов с наивысшим риском неблагоприятного исхода для проведения у них инвазивной терапии с надеждой на улучшение выживаемости и уменьшение частоты ИМ. Оптимальная медикаментозная терапия является предпочтительной для пациентов с самым низким риском тяжелых осложнений.

Почти 10% больных с ОКС без подъемов сегмента ST подвергается операции коронарного шунтирования из-за выявления тяжелого стеноза левой коронарной артерии, выраженного многососудистого поражения или других причин. Около 20% пациентов получает только медикаментозное лечение (J.Ferguson et al., 2004). Следовательно, у 2/3 больных с ОКС проводится чрескожное коронарное вмешательство.

При выборе тактики реваскуляризации между чрескожным коронарным вмешательством и коронарным шунтированием у больных с ОКС без подъемов сегмента ST рекомендуется учитывать следующие положения действующих Рекомендаций (W.Wijns et al., 2010):

· выбор способа реваскуляризации зависит от тяжести поражения коронарного русла;

· польза чрескожного коронарного вмешательства больше при возможно раннем его проведении;

· польза коронарного шунтирования больше при его проведении через несколько дней после стабилизации состояния пациента;

· у биомаркер-позитивных женщин и мужчин результаты ранних инвазивных процедур сходны;

· у биомаркер-негативных женщин прогноз при инвазивной стратегии хуже, чем у мужчин;

· эффективность реваскуляризации у пожилых не снижается, но риск кровотечения у них выше.

Стенты, обработанные препаратами с антипролиферативным действием первоначально исследовались у пациентов со стабильной ИБС. По мере расширения использования таких стентов стали появляться сообщения об их применении у больных с ОКС (D.Kandzari et al., 2005). В дальнейшем был опубликован первый мета-анализ ряда исследований стентов с лекарственным покрытием, имплантированных при ОКС (V.Pasceri et al., 2007). Хотя отмечалась эффективность данного типа стентов у указанной категории пациентов, важный вопрос о безопасности терапии оставался без ответа (A.Bavry, D.Bhatt, 2007). Значительная доля пациентов с ОКС преждевременно прекращала прием клопидогрела, что ассоциировалось с повышением смертности (J.Spertus et al., 2006). В условиях продолжающегося накопления данных о безопасности обработанных лекарствами стентов, применение обычных металлических стентов при ОКС представлялось предпочтительным (A.Bavry, D.Bhatt, 2007).

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 664 | Нарушение авторских прав