АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клинические проявления. Имеется лишь короткий промежуток времени при ОКС, в течение которого быстро проведенная реперфузионная терапия способна резко уменьшить дисфункцию сердца и

Имеется лишь короткий промежуток времени при ОКС, в течение которого быстро проведенная реперфузионная терапия способна резко уменьшить дисфункцию сердца и улучшить выживаемость (А.Bavry et al., 2006). Соответственно, первоочередным действием в таких случаях является установление точного диагноза. Однако и при верной диагностике пациент не всегда получает оптимальную терапию, а в ряде случаев возможны и ошибочные диагностические заключения (J.Pope et al., 2000). Такие ситуации ассоциируются с высоким риском осложнений и характерны для пациентов с поздним развитием симптомов ОКС, больных СД, пожилых людей (К.Milner et al., 2004). Женщины с типичными ангинозными болями при нормальных результатах коронарной ангиографии все же имеют плохой прогноз, обусловленный микрососудистой дисфункцией (R.Bugiardini, C.Bairey Merz, 2005). Выбор адекватной терапии при ОКС затрудняет наличие у пациентов блокады левой ножки пучка Гиса, искусственного ритмовождения, почечной недостаточности.

Традиционно для диагностики ОКС используют оценку клинических симптомов, электрокардиограммы и биомаркеров некроза миокарда. Симптомы являются важнейшим пунктом диагностики и сигналом для начала адекватной терапии. Однако неверная их трактовка способна послужить причиной выбора ошибочной тактики лечения и трагического исхода заболевания. Поэтому практикующие врачи должны хорошо знать все возможные варианты клинических проявлений ОКС (E.Braunwald, 1989). Вероятность развития типичных ангинозных болей определяется степенью обструкции коронарных артерий и повышается при ранее диагностировавшейся ИБС, в том числе с реваскуляризацией миокарда в анамнезе.

Типичные симптомы ОКС – интенсивные загрудинные боли, возникшие у пациента, ранее отмечавшего подобные, но кратковременные эпизоды, расценивавшиеся как стенокардия. Кратковременные боли, связанные с дыханием, движениями грудной клетки не характерны для ОКС, хотя и встречаются в некоторых случаях (T.Lee et al., 1985). У части пациентов боль локализуется в левой половине грудной клетки, области шеи, нижней челюсти, локте, левой руке или спине. В таких случаях необходима дифференциальная диагностика с расслаивающей аневризмой аорты, тромбоэмболией легочной артерии, а также менее опасными нарушениями со стороны костно-мышечной системы. Нечеткие симптомы или даже полное их отсутствие крайне затрудняют постановку точного диагноза. Поэтому у больных сахарным диабетом, пожилых людей и женщин в сомнительных случаях следует обязательно рассматривать возможность ОКС.

Купирование ангинозной боли нитроглицерином повышает вероятность наличия стенозирующего коронарного атеросклероза, однако этот препарат способен устранять и боли в груди, не связанные с патологией сердца (C.Henrikson et al., 2003).

Часто ангинозный статус сопровождается одышкой, тошнотой, потливостью, беспокойством, более характерными для ИМ с подъемами сегмента ST, при котором отмечается неэффективность нитроглицерина. Быстрое исчезновение элевации сегмента ST после применения нитроглицерина больше характерно для ОКС без подъемов сегмента ST или ОКС с преходящим повышением сегмента ST. Оно позволяет подозревать спазм коронарной артерии, но чаще в клинике встречается ее преходящая тромботическая окклюзия. Важной особенностью клинической картины нестабильной стенокардии и ИМ без подъемов сегмента ST является изменение характера боли и обычно возникновение её в покое, в отличие от стабильной стенокардии, ослабление эффекта нитроглицерина. На фоне ангинозного статуса отмечается существенное, по сравнению с исходным, ухудшение состояния больного (E.Braunwald, 1989).

Биомаркеры некроза миокарда важно определять для точной диагностики ОКС. Знание их уровней приносит пользу при оценке риска неблагоприятного исхода и выборе оптимальной терапии для конкретного больного. К наиболее часто определяемым биомаркерам относятся тропонины I и T, общая креатинфосфокиназа и ее МВ-изоэнзим (V.Rajagopal, D.Bhatt, 2005). Концентрация сердечных тропонинов повышается через 6 часов после возникновения ишемического повреждения и может превышать нормальный уровень до 2 недель. Креатинфосфокиназа и ее МВ-изоэнзим повышаются через 4-6 часов после ишемического повреждения и обычно используются для распознавания рецидива ИМ. Первоначально тропонины рассматривались в качестве высокоспецифичных биомаркеров ОКС. Однако оказалось, что различные заболевания и состояния также приводят к повышению их уровней в крови (R.Aviles et al., 2002). К ним относятся:

- почечная недостаточность;

- тромбоэмболия легочной артерии;

- мио-/перикардит;

- декомпенсированная сердечная недостаточность;

- синдром tako-tsubo;

- спазм коронарной артерии;

- критические состояния, включая обширные ожоги и сепсис;

- травма и хирургическое вмешательство на сердце;

- электрическая кардиоверсия/дефибрилляция;

- электрофизиологические процедуры, включая изоляцию легочных вен и радиочастотную катетерную аблацию других анатомических зон сердца.

Следовательно, повышение уровня тропонинов далеко не всегда должно сразу расцениваться как ОКС. Весьма распространено в клинической практике небольшое повышение тропонинов вследствие хронической болезни почек (почечной недостаточности). У таких пациентов для диагностики ОКС полезно определять уровень креатинфосфокиназы и ее МВ-изоэнзима. Установлено, что повышение концентрации МВ-изоэнзима в сочетании с нормальным уровнем креатинфосфокиназы ассоциируется с плохим прогнозом (J.Galla et al., 2006).

Уровень миоглобина определяют редко, потому что этот биомаркер имеет очень низкую специфичность. при диагностике ОКС.

При ИМ с подъемами сегмента ST биомаркеры некроза миокарда играют незначительную роль в постановке «рабочего» диагноза, уступая клиническим симптомам и результатам электрокардиографии. В этой популяции больных биомаркеры позволяют определять размер ИМ и стратифицировать риск осложнений в отдаленном периоде после реперфузии. Ожидание результатов определения биомаркеров некроза миокарда для постановки диагноза ИМ с подъемами сегмента ST и обоснования инициирования реперфузионной терапии вредно и противопоказано. Напротив, их оценка позволяет стратифицировать риск у пациентов с болью в груди неясной этиологии. Больные с повышенным уровнем биомаркеров некроза миокарда составляют группу высокого риска по сравнению с пациентами без такого повышения и должны получать более агрессивную терапию.

Согласно определению нестабильной стенокардии биомаркеры некроза миокарда при этом состоянии не повышаются, однако динамичные изменения ЭКГ обычно присутствуют. Пациенты с нестабильной стенокардией имеют сравнительно высокий риск осложнений и должны получать такую же терапию как больные с ИМ без подъемов сегмента ST. Пациенты с первоначально диагностированной нестабильной стенокардией на основании симптомов и ишемических изменений ЭКГ при последующем выявлении повышения биохимических маркеров некроза миокарда должны быть переклассифицированы в больных с ИМ без подъемов сегмента ST.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 673 | Нарушение авторских прав