АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клопидогрел

Клопидогрел – более новый, в сравнении с аспирином, препарат, необратимо блокирующий АДФ-рецепторы тромбоцитов, что предупреждает агрегацию тромбоцитов. В исследовании CAPRIE было выявлено превосходство клопидогрела в сравнении с аспирином почти у 20000 пациентов с сосудистыми заболеваниями в отношении суммарного риска развития сосудистой смерти, ИМ или инсульта (A randomised, blinded…, 1996; J.Hirsh, D.Bhatt, 2004). В проекте CURE комбинация аспирина с клопидогрелом (75 мг/сутки после нагрузочной дозы 300 мг) эффективнее монотерапии аспирином предупреждала суммарную частоту осложнений (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ или инсульт) (S.Yusuf et al., 2001). Необходимо отметить, что в исследовании CURE преимущественно участвовали пациенты с ОКС, получавшие консервативную терапию. Инвазивное лечение проводилось менее, чем у 1/4, ингибиторы IIв/IIIа рецепторов тромбоцитов применялись менее, чем у 1/10 больных. Однако и пациенты, подвергавшиеся коронарной ангиопластике, получали существенную выгоду в случаях добавления клопидогрела к аспирину (S.Mehta et al., 2001).

Роль клопидогрела у пациентов с ОКС, получающих агрессивную терапию ингибиторами IIв/IIIа рецепторов тромбоцитов во время ангиопластики, точно не установлена. Эффективность клопидогрела убедительно доказана при лечении больных ИМ с подъемами сегмента ST (Z.Chen et al., 2005; M.Sabatine et al., 2005). Так, в исследовании COMMIT участвовали почти 46000 пациентов с ИМ с подъемами сегмента ST, половина из которых получала тромболитическую терапию, остальные – консервативное лекарственное лечение (Z.Chen et al., 2005). Половине больных назначали клопидогрел по 75 мг/сутки без нагрузочной дозы на период стационарного лечения (в среднем 15 дней). В результате комбинированная терапия аспирином и клопидогрелом существенно повышала выживаемость и уменьшала частоту ишемических осложнений по сравнению с приемом одного аспирина. Несмотря на отказ от применения нагрузочной дозы клопидогрела, польза от его приема наблюдалась уже в ранний период лечения. Согласно результатам мета-анализа исследований клопидогрела, его добавление к аспирину сопровождается небольшим, но достоверным улучшением выживаемости, достигаемым преимущественно за счет больных с максимальным риском осложнений (T.Helton et al., 2007).

Применение двойной антитромбоцитарной терапии у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений призвано сокращать частоту возникновения ишемических событий путем одновременного блокирования циклооксигеназы аспирином и АДФ-рецепторов тромбоцитов клопидогрелом. Клиническая эффективность обоих препаратов неопровержима, но может обесцениваться распространенным феноменом резистентности к терапии и желудочно-кишечными кровотечениями вследствие мощного антитромбоцитарного действия и влияния аспирина на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Параллельное применение ингибиторов протонного насоса значительно снижает риск желудочно-кишечного кровотечения, однако способно уменьшать клиническую эффективность клопидогрела в результате фармакокинетического и/или фармакодинамического взаимодействия между этими препаратами (Р.Gurbel et al., 2010). Для превращения клопидогрела в активную форму он должен метаболизироваться в печени цитохромом P450, чему препятствуют ингибиторы протонного насоса (особенно омепразол).

Данные литературы о клинических последствиях взаимодействия клопидогрела и ингибиторов протонного насоса противоречивы. В исследовании R.Kreutz и соавт. (2010) частота тяжелых сердечно-сосудистых осложнений среди пациентов, получавших клопидогрел после коронарного стентирования, оказалась в 1,5 раза выше, если проводилась сопутствующая терапия ингибиторами протонного насоса (25,0% против 17,9%). В исследовании COGENT (D.Bhatt et al., 2010) 3873 пациентам с показаниями для двойной антитромбоцитарной терапии (ОКС, стентирование коронарных артерий) назначали аспирин и клопидогрел в комбинации с омепразолом (20 мг/сутки) или без него. При средней продолжительности наблюдения 106 дней частота желудочно-кишечных кровотечений была существенно ниже в группе применения ингибитора протонного насоса (1,1% против 2,9%; р<0,001). Сумма сосудистых осложнений (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, коронарная реваскуляризация и ишемический инсульт) в сравнивавшихся группах существенно не различалась. Исследователи констатировали отсутствие неблагоприятного сердечно-сосудистого взаимодействия между клопидогрелом и омепразолом, но признали, что результаты их работы недостаточны для окончательных выводов.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 630 | Нарушение авторских прав