АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Обработанные лекарствами стенты против обычных металлических

Стенты, обработанные лекарственными препаратами с антипролиферативным действием, остаются одной из наиболее обсуждаемых тем в интервеционной кардиологии. Частота их применения после внедрения в клиническую практику необычайно быстро увеличивалась, достигнув 80-90% от общего числа имплантаций (D.Kandzari et al., 2005). Значительная доля таких процедур проводилась даже без учета результатов исследований и официальных показаний. Несмотря на успешное достижение основных целей реваскуляризации (M.Babapulle et al., 2004), стенты с антипролиферативным покрытием могут повышать риск позднего тромбоза стента с угрожающими жизни последствиями (A.Bavry et al., 2006; G.Stone et al., 2007). Практически сразу после публикации этих данных частота применения таких стентов в многих центрах интервенционной кардиологии значительно снизилась (A.Bavry, D.Bhatt, 2007).

Стенты с лекарственным покрытием нечасто применялись в завершенных в первом десятилетии XXI века рандомизированных клинических исследованиях, а сроки наблюдения за пациентами, перенесшими ИМ, были непродолжительными. Это и стало причиной опасений повышения риска позднего тромбоза таких стентов, основанных на первых немногочисленным наблюдениях (J.Daemen et al., 2007). Негативно влияющим фактором является преждевременное прекращение приема клопидогрела после имплантации стентов с лекарственным покрытием больными, перенесшими ИМ (J.Spertus et al., 2006). Вероятно, рутинное применение таких стентов у пациентов с ИМ и подъемами сегмента ST в настоящее время следует признать необоснованным (A.Bavry, D.Bhatt, 2007). Имплантация стентов с лекарственным покрытием требует постоянного длительного (до 12 месяцев) применения двойной антитромбоцитарной терапии аспирином и клопидогрелом. Поэтому перед применением таких стентов необходимо убедиться в высокой приверженности пациентов этим препаратам, наличии экономических возможностей выполнять рекомендации врача. Также следует оценить риск кровотечения и потребность в хирургических вмешательствах, во время которых придется прерывать двойную антитромбоцитарную терапию (A.Bavry, D.Bhatt, 2008). Следует признать, что быстро получить точные ответы на весь этот комплекс вопросов во время экстренной доставки больного в лабораторию для катетеризации коронарных артерий совсем не просто.

В то же время необходимо признать, что при тщательном отборе пациентов и аккуратном проведении двойной антитромбоцитарной терапии покрытые антипролиферативными препаратами стенты первого поколения могут обеспечивать высокую эффективность и безопасность лечения у больных с ОКС. Недавно опубликованы результаты исследования TYPHOON в котором 712 больным ИМ с подъемами сегмента ST при первичной ангиопластике имплантировали обработанные сиролимусом (n=355) или простые металлические стенты (n=357) (С.Spaulding et al., 2011). В первой группе наблюдалось достоверное снижение частоты рестеноза в стенте через 1 год (7,3% против 14,3%; р=0,004). При 4-летнем наблюдении не отмечалось существенных различий между группами в частоте кардиальной смерти и ИМ. Тромбоз стента у больных, получивших обработанные сиролимусом или простые металлические стенты, развивался в 4,4% и 4,8% случаев соответственно (р=0,83).

В Рекомендациях по реваскуляризации миокарда сформулированы относительные противопоказания к применению стентов, обработанных лекарствами (W.Wijns et al., 2010):

· невозможность сбора анамнеза из-за тяжести состояния больного;

· предположительно низкая приверженность двойной антитромбоцитарной терапии (аспирин плюс клопидогрел);

· необходимость в хирургической операции, требующей прекращения двойной антитромбоцитарной терапии;

· повышенный риск кровотечения;

· аллергия на аспирин или клопидогрел/прасугрел/тикагрелор;

· абсолютные показания для длительной антикоагулянтной терапии.

Таким образом, безопасное применение стентов с антипролиферативным покрытием при ОКС достаточно проблематично из-за ограниченного времени на оценку комплаентности пациента к двойной антитромбоцитарной терапии, риска кровотечения и потребности в хирургических вмешательствах (A.Bavry, D.Bhatt, 2007, 2008). Все перечисленное способно склонить врача к выбору обычных металлических стентов для пациентов с ОКС, пока продолжается накопление результатов сравнительных исследований.

Несмотря на разработку ряда новых моделей, простые металлические стенты продолжают широко применяться в клинической практике. Они отличаются сравнительно низкой стоимостью, меньшей продолжительностью необходимой двойной антитромбоцитарной терапии, если имплантируются вне ОКС. Тромбозы таких стентов в отдаленном периоде, приводящие к ИМ и смерти в 91% случаев, встречаются на 40% реже. Напротив, повторная реваскуляризация целевой артерии требуется в 2 раза чаще, но она ассоциируется с развитием ИМ и смерти только в 3,5% случаев (G.Stone et al., 2007). Кроме того, в отсутствие у пациента сахарного диабета, при длине стента менее 20 мм и диаметре артерии более 3 мм необходимость повторной реваскуляризации после имплантации простых металлических и обработанных антипролиферативными препаратами стентов существенно не различается (J.Tu et al., 2007). Кроме стальных каркасов стентов сегодня доступны кобальт-хромовые и платина-хромовые.

При многососудистом поражении коронарных артерий выбор типа стента не влияет на выживаемость, хотя после имплантации обработанных лекарствами стентов снижается риск повторной реваскуляризации и суммы неблагоприятных сосудистых событий при 5-летнем наблюдении. Коронарное шунтирование, в свою очередь, значительно превосходит ангиопластику по двум последним показателям (P.Serruys et al., 2010).

Последнее достижение в технологии создания стентов связано с внедрением биодеградируемых платформ, быстрее прекращающих выделение антипролиферативных средств. Однако в исследовании ISAR-TEST-4 было показано, что новый тип стентов всего лишь не хуже стандартного во влиянии на прогноз (R.Byrne et al., 2009). Наблюдение за 2603 участниками исследования, которым имплантировали стенты с биодеградируемой платформой или постоянно выделяющей антипролиферативые средства (сиролимус или эверолимус) продолжено до 2 лет. Как и при однолетнем наблюдении, не отмечалось различий в частоте сердечно-сосудистой смерти, ИМ в зоне стентированной артерии, необходимости повторной реваскуляризации, а также тромбоза стента. Следовательно, применение стентов с биодеградируемой платформой, выделяющей антипролиферативные препараты более короткое время, не дает преимуществ и по данным двухлетнего наблюдения.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1047 | Нарушение авторских прав