АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ближайшие перспективы

Наиболее часто применяемое и хорошее изученное антитромбиновое средство лечения ОКС – нефракционированный гепарин. Несмотря на эффективность гепарина, он имеет ряд недостатков, включая не только сложность контроля результатов лечения и необходимость коррекции дозы, но и угрожающие жизни аллергические реакции. В качестве альтернативных препаратов исследуются прямые ингибиторы тромбина и ингибиторы Ха фактора свертывающей системы крови. Целью их создания являлось повышение как эффективности антитромботической терапии, так и ее безопасности.

Непрямой ингибитор Ха фактора фондапаринукс исследовался у больных с ОКС без подъемов и с подъемами сегмента ST (OASIS-5 Trial Group…, 2006; S.Yusuf et al., 2006). В отношении безопасности (риска кровотечений) фондапаринус превосходил низкомолекулярный гепарин, но уступал ему в эффективности – чаще отмечался тромбоз при катетеризации коронарных артерий. Другие, более удобные в связи с пероральным способом применения, ингибиторы Ха фактора (апиксабан, ривароксабан, эдоксабан, бетриксабан, YM-150, TAK-442) исследуются с надеждой получить в результате оптимальный баланс между безопасностью и эффективностью антитромботической терапии (V.Rajagopal, D.Bhatt et al., 2005; M.Cohen et al., 2007; F.Verheugt, 2010). Попытка применения апиксабана в дополнение к рекомендованной при ОКС терапии (аспирину и клопидогрелу) в исследовании APPRAISE-2 закончилась разочарованием. Из-за значительного повышения частоты кровотечений при более интенсивной терапии ее сравнение со стандартным лечением было прекращено досрочно (E.Hylek, 2010).

Аспирин, являющийся препаратом-прототипом класса антитромбоцитарных средств также не свободен от недостатков. Кроме ульцерогенного действия и риска кровотечения это также проблема резистентности с утратой эффективности. Несовершенство аспирина привело к созданию более мощных средств – тиенопиридинов (наиболее часто применяется клопидогрел), однако немалая часть пациентов резистентна и этому средству. Кроме того, клопидогрел действует на тромбоциты необратимо, что делает невозможным его применение непосредственно перед травматичной операцией коронарного шунтирования. Новые нетинопиридиновые препараты – применяемый перорально AZD 6140 и вводимый внутривенно кангрелор, скоро пополнят арсенал антитромбоцитарной терапии (C.Canon et al., 2007; T.Meadows, D.Bhatt, 2007).

Активно развиваются новые технологии, обеспечивающие более точную и быструю диагностику сердечно-сосудистых заболеваний. Боль в грудине встречается при значительном количестве заболеваний, с которыми пациенты обращаются за медицинской помощью и госпитализируются в стационар. Системы здравоохранения несут значительные расходы на необоснованные госпитализации в результате ошибочной диагностики.

Мультидетекторная компьютерная томография – современный высокотехнологичный инструмент более быстрой и точной дифференциальной диагностики у пациентов с жалобами на боль в груди. Данное исследование позволяет исключить ряд угрожающих жизни заболеваний, в частности, тромбоэмболию легочной артерии, расслаивающую аневризму аорты, ИМ (A.Limkakeng et al., 2007). Поскольку компьютерная томография широко применяется в медицине, не следует забывать о вредном влиянии радиации и используемого контраста.

Современная фармакология обеспечила кардиологическую клинику множеством эффективных и безопасным препаратов. При этом все равно регистрируются случаи генетически детерминированных тяжелых и даже фатальных осложнений медикаментозной терапии. В будущем фармакогенетические исследования позволят назначать индивидуально подобранную терапию с максимальной результативностью и практически полной безопасностью. Представляется перспективным внедрение способов лечения ОКС посредством модуляции ангиогенеза и миогенеза в миокарде. Влияющие подобным образом средства могли бы доставляться непосредственно к миокарду во время катетеризации коронарных артерий, являясь дополнением к базисной терапии ОКС.

Резюме

За относительно короткий период времени кардиология прошла большой путь эволюции лечения ОКС. За последние десятилетия удалось существенно снизить госпитальную летальность и улучшить последующую выживаемость таких больных. Однако частота неблагоприятных исходов остается высокой и, в соответствии с запросами практики, инициируются все новые исследования. Вероятно наиболее существенный и быстрый прогресс медицинской помощи при ОКС может быть достигнут в ближайшие годы путем совершенствования стратификации риска, внедрения более эффективных и безопасных антитромбиновых и антитромбоцитарных препаратов, расширения использования генетической и базирующейся на фармакогенетике терапии.

Литература

Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (writing committee to revise the 2002 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction. Circulation 2007; 116: 803–877.

Babapulle MN, Joseph L, Belisle P, et al. A hierarchical Bayesian meta-analysis of randomised clinical trials of drug-eluting stents. Lancet 2004; 364: 583–591.

Bavry AA, Bhatt DL. Acute myocardial infarction and drug eluting stents: A green light for their use or time for measured restraint? Am Heart J 2007; 153: 719–721.

Bavry AA, Bhatt DL. Drug-eluting stents: dual anti-platelet therapy for every survivor? Circulation 2007; 116: 696–699.

Bavry AA, Bhatt DL. Appropriate use of drug-eluting stents: balancing the reduction in restenosis with the concern of late thrombosis. Lancet 2008; 371: 2134–2143.

Bavry AA, Kumbhani DJ, Helton TJ, et al. Late thrombosis of drug-eluting stents: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Med 2006; 119: 1056–1061.

Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN, et al. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1319–1325.

Boden WE, O’Rourke RA, Crawford MH, et al. Outcomes in patients with acute non-Q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy. Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital (VANQWISH) Trial Investigators. N Engl J Med 1998; 338: 1785–1792.

Bøhmer E, Hoffmann P, Abdelnoor M, et al. Efficacy and safety of immediate angioplasty versus ischemia-guided management after thrombolysis in acute myocardial infarction in areas with very long transfer distances results of the NORDISTEMI (NORwegian study on DIstrict treatment of ST-elevation myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2010; 55: 102–110.

Brener SJ, Murphy SA, Gibson CM, et al. Efficacy and safety of multivessel percutaneous revascularization and tirofiban therapy in patients with acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2002; 90: 631–633.

Bueno H, Betriu A, Heras M, et al.; TRIANA Investigators. Primary angioplasty vs. fibrinolysis in very old patients with acute myocardial infarction: TRIANA (TRatamiento del Infarto Agudo de miocardio eN Ancianos) randomized trial and pooled analysis with previous studies. Eur Heart J 2011; 32: 51–60.

Byrne RA, Kastrati A, Kufner S, et al.; Intracoronary Stenting and Angiographic Results: Test Efficacy of 3 Limus-Eluting Stents (ISAR-TEST-4) Investigators. Randomized, non-inferiority trial of three limus agent-eluting stents with different polymer coatings: the Intracoronary Stenting and Angiographic Results: Test Efficacy of 3 Limus-Eluting Stents (ISAR-TEST-4) Trial. Eur Heart J 2009; 30: 2441–2449.

Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al.; TACTICS (Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy)–Thrombolysis in Myocardial Infarction 18 Investigators. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001; 344: 1879–1887.

Canon CP, Husted S, Harrington RA, et al. Safety, tolerability, and initial efficacy of AZD6140, the first reversible oral adenosine diphosphate receptor antagonist, compared with clopidogrel, in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: primary results of the DISPERSE-2 trial. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1844–1851.

Cohen M, Bhatt DL, Alexander JH. Randomized, double-blind, dose-ranging study of otamixaban, a novel, parenteral, short-acting direct Factor Xa inhibitor, in percutaneous coronary intervention. The SEPIA-PCI Trial. Circulation 2007; 115: 2642–2651.

Daemen J, Wenaweser P, Tsuchida K, et al. Early and late coronary stent thrombosis of sirolimuseluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice: data from a large two-institutional cohort study. Lancet 2007; 369: 667–678.

de Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH, et al. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. N Engl J Med 2005; 353: 1095–1104.

Ellis SG, Tendera M, de Belder MA, et al.; FINESSE Investigators. Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2008; 358: 2205–2217.

Gershlick AH, Stephens-Lloyd A, Hughes S, et al. Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2005; 353: 2758–2768.

Hylek EM. Therapeutic potential of oral factor Xa inhibitors. N Engl J Med 2010; 363: 2559–2561.

Kandzari DE, Roe MT, Ohman EM, et al. Frequency, predictors, and outcomes of drug-eluting stent utilization in patients with high-risk non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2005; 96: 750–755.

Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Comparison of primary and facilitated percutaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction: quantitative review of randomized trials. Lancet 2006; 367: 579–588.

Limkakeng AT, Halpern E, Takakuwa KM. Sixty-four slice multidetector computed tomography: the future of ED cardiac care. Am J Emerg Med 2007; 25: 450–458.

Meadows TA, Bhatt DL. Clinical aspects of platelet inhibitors and thrombus formation. Circ Res 2007; 100: 1261–1275.

Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW, et al.; CURRENT-OASIS 7 trial investigators. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial. Lancet 2010; 376: 1233–1243.

OASIS-5 Trial Group. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2006; 354: 1464–1476.

Patel TN, Bavry AA, Kumbhani DJ, et al. A meta-analysis of randomized trials of rescue percutaneous coronary intervention after failed fibrinolysis. Am J Cardiol 2006; 97: 1685–1690.

Rajagopal V, Bhatt DL. Factor Xa inhibitors in acute coronary syndromes: moving from mythology to reality. J Thromb Haemost 2005; 3: 436–438.

Shishehbor MH, Lauer MS, Singh IM, et al. In unstable angina or non-ST-segment acute coronary syndrome, should patients with multivessel coronary artery disease undergo multivessel or culpritonly stenting? J Am Coll Cardiol 2007; 49: 849–854.

Spaulding C, Teiger E, Commeau P, et al. Four-Year Follow-Up of TYPHOON (Trial to Assess the Use of the CYPHer Sirolimus-Eluting Coronary Stent in Acute Myocardial Infarction Treated With BallOON Angioplasty). J Am Coll Cardiol Intv 2011; 4: 14–23.

Spertus JA, Kettelkamp R, Vance C, et al. Prevalence, predictors, and outcomes of premature discontinuation of thienopyridine therapy after drug-eluting stent placement: results from the PREMIER registry. Circulation 2006; 113: 2803–2089.

Stone GW, Ellis SG, Colombo A, et al. Offsetting impact of thrombosis and restenosis on the occurrence of death and myocardial infarction after paclitaxel-eluting and bare metal stent implantation. Circulation 2007; 115: 2842–2847.

Stone GW, Moses JW, Ellis SG, et al. Safety and efficacy of sirolimus- and paclitaxel-eluting coronary stents. N Engl J Med 2007; 356: 998–1008.

Tu JV, Bowen J, Chiu M, et al. Effectiveness and safety of drug-eluting stents in Ontario. N Engl J Med 2007; 357: 1393–1402.

Verheugt FWA. The new oral anticoagulants. Neth Heart J 2010; 18: 314–318.

Wijns W, Kolh P, Danchin N, et al. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2010; 31: 2501–2555.

Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al.; for the OASIS-6 Trial Group. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. JAMA 2006; 295: 1519–1530.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 818 | Нарушение авторских прав