АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференцированная антикоагулянтная терапия при реваскуляризации миокарда у больных с острыми коронарными синдромами

Выбор антикоагулянтной терапии у больных с ОКС без подъемов сегмента ST при реваскуляризации миокарда обусловлен соотношением риска тяжелых ишемических событий и геморрагических осложнений интенсивной терапии (W.Wijns et al., 2010).

При высоком риске ишемии показаны нефракционированный гепарин в дозе 60 ЕД/кг внутривенно, затем инфузия по контролем активированного частичного тромбопластинового времени, которое должно удлиняться в 1,5-2 раза по сравнению с исходным значением, или бивалирудин в дозе 0,75 мг/кг внутривенно, затем 1,75 мг/кг/час в виде монотерапии при высоком риске кровотечения.

При среднем/высоком риске ишемии показан нефракционированный гепарин в дозе 60 ЕД/кг внутривенно, затем инфузия или переход на:

• эноксапарин 1 мг/кг (0,75 мг/кг в возрасте 75 лет и старше) подкожно 2 раза в день или

• фондапаринукс 2,5 мг 1 раз в день подкожно или

• бивалирудин 0,1 мг/кг внутривенно, затем инфузия 0,25 мг/кг/час.

При низком риске ишемии показан фондапаринукс 2,5 мг 1 раз в день подкожно или эноксапарин 1 мг/кг (0,75 мг/кг в возрасте 75 лет и старше) 2 раза подкожно.

У больных с ОКС с подъемами сегмента ST при реваскуляризации миокарда (W.Wijns et al., 2010) показан нефракционированный гепарин в дозе 60 ЕД/кг внутривенно при сочетании с ингибиторами IIb/IIIa рцепторов тромбоцитов или в дозе 100 ЕД/кг внутривенно, если они не применяются.

В качестве альтернативы рассматривается бивалирудин, который может применяться в монотерапии первоначально 0,75 мг/кг внутривенно, затем в виде инфузии со скоростью 1,75 мг/кг/час.

Резюме

Антикоагулянтная терапия рекомендована всем пациентам с широким спектром состояний в рамках ОКС. Нефракционированный гепарин, старейший из препаратов такого действия, продолжает повсеместно использоваться в настоящее время. Он все еще остается общепринятой стандартной терапией, особенно в течение хирургических вмешательств на коронарных артериях. Низкомолекулярные гепарины имеют преимущества перед нефракционированным гепарином, особенно при консервативном лечении ОКС без подъемов сегмента ST и при проведении тромболитической терапии у больных ИМ с подъемами сегмента ST. Бивалирудин – альтернатива комбинации гепарина с ингибиторами IIв/IIIа рецепторов при ОКС, если пациент получает адекватную антитромбоцитарную терапию, в частности клопидогрел. Фондапаринукс обладает способностью повышать выживаемость при ОКС за счет уменьшения числа больших кровотечений. При инвазивных вмешательствах на коронарных артериях фондапаринукс уступает гепарину и бивалирудину в способности предупреждать образование тромбов, обусловленных катетерными манипуляциями. Антикоагулянтная терапия при реваскуляризации миокарда проводится дифференцировано в зависимости от соотношения риска ишемических и геморрагических осложнений.

Литература

Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (writing committee to revise the 2002 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction. Circulation 2007; 116: 803–877.

Antman, EM, Cohen M, Radley D, et al. Assessment of the treatment effect of enoxaparin for unstable angina/non-Q-wave myocardial infarction. TIMI 11B-ESSENCE meta-analysis. Circulation 1999; 100: 1602–1608.

Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. Circulation 2004; 110: e82–e293.

Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, et al. Enoxaparin versus unfractionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2006; 354: 1477–1488.

Cohen M, Bhatt DL, Alexander JH, et al. Randomized, double-blind, dose-ranging study of otamixaban, a novel, parenteral, short-acting direct factor Xa inhibitor in percutaneous coronary intervention: the SEPIA-PCI trial. Circulation 2007; 115: 2642–2651.

Eikelboom JW, Anand SS, Malmberg K, et al. Unfractionated heparin and low-molecularweight heparin in acute coronary syndrome without ST elevation: a meta-analysis. Lancet 2000; 355: 1936–1942.

Ferguson JJ, Califf RM, Antman EM, et al.; SYNERGY Trial Investigators. Enoxaparin vs unfractionated heparin in high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes managed with an intended early invasive strategy. Primary results of the SYNERGY randomized trial. JAMA 2004; 292: 45–54.

Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes Investigators. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2006; 354: 1464–1476.

Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32: 2999–3054.

Harjai KJ, Stone GW, Grines CL, et al. Usefulness of routine unfractionated heparin infusion following primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction in patients not receiving glycoprotein IIb/IIIa inhibitors. Am J Cardiol 2007; 99: 202–207.

Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin. The seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126: 188S–203S.

Gurm HS, Bhatt DL. Thrombin, an ideal target for pharmacological inhibition: a review of direct thrombin inhibitors. Am Heart J 2005; 149: S43–S53.

Lauer MA, Houghtaling PL, Peterson JG, et al. Attenuation of rebound ischemia after discontinuation of heparin therapy by glycoprotein IIb/IIIa inhibition with eptifibatide in patients with acute coronary syndromes. Observations from the Platelet IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy (PURSUIT) Trial. Circulation 2001; 104: 2772–2777.

Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, et al. 2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update) a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 2205–2241.

Mehran R, Lansky AJ, Witzenbichler B, et al.; HORIZONS-AMI Trial Investigators. Bivalirudin in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): 1-year results of a randomised controlled trial. Lancet 2009; 374: 1149–1159.

Petersen JL, Mahaffey, KW, Hasselblad V, et al. Efficacy and bleeding complications among patients randomized to enoxaparin for unfractionated heparin for antithrombin therapy in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. A systematic overview. JAMA 2004; 292: 89–96.

Rajagopal V, Bhatt DL. Factor Xa inhibitors in acute coronary syndromes: moving from mythology to reality. J Thromb Haemost 2005; 3: 426–438.

Steg PG, Mehta S, Jolly S, et al. Fondaparinux with UnfracTionated heparin dUring Revascularization in Acute coronary syndromes (FUTURA/OASIS 8): a randomized trial of intravenous unfractionated heparin during percutaneous coronary intervention in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes initially treated with fondaparinux. Am Heart J 2010; 160: 1029–1034.

Stone GW, McLaurin BT, Cox DA, et al. Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2006; 355: 2203–1226.

Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, et al.; HORIZONS-AMI Trial Investigators. Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2008; 358: 2218–2230.

White HD. The ATOLL trial of enoxaparin in primary percutaneous coronary intervention. Eur Heart J 2010; 31: 2826–2827.

Wijns W, Kolh P, Danchin N, et al. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2010; 31: 2501–2555.

Yusuf S, Mehta SR, Xie C, et al.; CREATE Trial Group Investigators. Effects of reviparin, a low-molecular-weight heparin, on mortality, reinfarction, and strokes in patients with acute myocardial infarction presenting with ST-segment elevation. JAMA 2005; 293: 427–436.

Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al.; OASIS-6 Trial Group. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction. JAMA 2006; 295: 1519–1530.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 700 | Нарушение авторских прав