АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. (Stenosis mitralis, stenosis ostii venosi sinistri)

(Stenosis mitralis, stenosis ostii venosi sinistri)

Митральный стеноз характеризуется сужением левого атриовентрикулярного отверстия и формируется при сморщи-вании кла­пана, сращении створок и сухожильных нитей. Как правило, име­ет ревматическую природу и встречается чаще у женщин. Среди приспособительных механизмов основную роль играют гипертрофия миокарда и расширение полости левого предсердия и правого же­лудочка.

При митральном стенозе кровь с трудом проходит во время диастолы из левого предсердия в левый желудочек. Это приводит к повышению внутрипредсердного давления, расширению левого предсердия и гипертрофии его мышцы. Этап компенсации, при котором больные почти не предъяв-ляют жалоб, продолжается недолго. Когда левое предсердие пе-рестает справляться с повы­шенной нагрузкой и переполняется кровью, развиваются застой­ные явления в легких, спазм лего-чных ар­териол и легочная гипертензия. Тем самым создают­ся условия для предупреждения чрезмерного наполнения веноз-ной системы легких.

Легочная гипертензия затрудняет работу правого желу-дочка и ускоряет развитие правожелудочковой недоста­точ-ности. При формировании недостаточности правого желудочка кровь застаивается в расширенных полостях правого сердца, в венах большого круга кровообращения и в печени. Застой в ма­лом круге при этом уменьшается.

Наступающая декомпенсация порока зависит в основном от нарушения сократительной способности правого желудочка. Это происходит вследствие повторных ревматических атак, пе-регруз­ки правого желудочка в условиях легочной гипертензии, появления мерцательной аритмии, кардиосклероза и др.

Гемодинамические нарушения при митральном стенозе разви­ваются в двух направлениях: в большом круге кровообра-щения из-за снижения ударного объема сердца и в малом круге в связи с ростом давления в левом предсердии.

Растяжение левого предсердия чаще и раньше, чем при мит­ральной недостаточности, приводит к появлению мерца-тельной аритмии, на фоне которой повышается вероятность тромбообразо­вания в предсердиях и тромбоэмболий. Этому способствует за­медление внутрисердечного кровотока.

Легочная гипертензия предрасполагает к развитию отека легких, диапедезу эритроцитов в альвеолы и легочным кровоте­чениями. Кровохарканье и легочное кровотечение у больных мит­ральным стенозом могут быть также следствием инфаркта легких на фоне тромбоэмболий и ревматического легочного васкулита. В мокроте таких больных обнаруживаются "клетки сердечных поро­ков" — альвеолярные макрофаги с гемосиде-рином.

Длительный ве­нозный застой в легких приводит к нарушению трофики бронхов, что проявляется склонностью к рецидивирующим бронхитам и пневмониям.

Снижение сердечного выброса при митральном стенозе сопро­вождается "централизацией" кровообращения с ограни-чением кро­воснабжения периферических тканей. Это прояв-ляется похолода­нием конечностей, слабостью, мышечной утомляемостью, снижени­ем дневного диуреза. При значитель-ном уменьшении объема кро­вообращения его недостаточность распространяется на головной мозг и сердце. У больных появ-ляются обмороки и приступы сте­нокардии.

Развитие клиники митрального стеноза чаще постепен-ное. Начальными проявления­ми порока являются одышка при нагрузке, слабость, быстрая утомляемость, тупые боли в облас-ти сердца, часто стенокарди­тического характера, сердцебиения, кашель, кровохаркание.

Одышка появляется вначале при физической нагрузке, затем ста­новится постоянной и усиливается в положении лежа. При деком­пенсации порока больных беспокоит удушье по но-чам, появляются приступы сердечной астмы, а в тяжелых слу-чаях развивается отек легких.

Правожелудочковая недостаточность у больных мит­раль-ным стенозом характеризуется отеками на ногах, асцитом, ге-патомегалией и кардиогенным циррозом печени.

При осмотре у больных митральным стенозом наблюда-ется "лиловый румянец" на бледном лице, цианоз кончика носа, губ (facies mitralis), акроцианоз, сердечный толчок и эпигаст­ральная пульсация вследствие гипертрофии правого желудочка. Эпигастральная пульсация особенно хорошо видна во время вдоха и в положении больного на левом боку. У ряда больных отмеча­ется охриплость голоса и афония (симптом Ортнера) за счет сдавления возвратного нерва увеличенным левым пред-сердием.

При пальпации области сердца ощущается диастоли-ческое (пресистолическое) дрожание ("кошачье мурлыканье") в области верхушки, усиливающееся в положении на левом боку. Оно обус­ловлено прохождением крови под давлением через су-женное мит­ральное отверстие. Верхушечный толчок ослаблен или отсутству­ет из-за того, что левый желудочек оттесняется назад увели­ченным правым.

Пульс при митральном стенозе слабого наполнения и напря­жения. На левой руке он слабее, чем на правой (pulsus diffe­rens). Различие пульса объясняется сдавлением левой под-клю­чичной артерии увеличенным левым предсердием (симп-том Попо­ва). При мерцательной аритмии пульс аритмичен и "дефицитный" (pulsus deficiens).

При перкуссии определяется увеличение размеров абсо-лютной и оносительной сердечной тупости со смещением гра-ниц сердца вправо и вверх за счет гипертрофии и дилатации левого предсердия и правого желудочка.

Аускультативная картина представлена на верхушке сердца "мелоди­ей митрального стеноза": "хлопающим", резко усиленным первым тоном, вторым тоном, "щелчком открытия" митрального клапана и диастолическим шумом.

"Хлопающий" первый тон формируется вследствие бы-строго сокращения недостаточно наполненного ле­вого желудо-чка. Этим же объясняется неодновременное захлопы­вание кла-панов легочной артерии и аорты. Из-за легочной ги­пертензии захлопывание клапанов легочной артерии происходит быстрее и сильнее. Это обусловливает появление акцента и раздвоения второго тона над легочной артерией. Симптом "шелч­ка" хара-ктеризует открытие митрального клапана. В отличие от доба-вочного тона при ритме галопа, он является более корот­ким, резким и более высоким тоном.

"Хлопающий" первый тон, второй тон и "щелчок откры-тия" митрального клапана на верхушке сердца формируют аускультативный фе­номен, называемый "ритмом перепела".

Нередко у больных митральным стенозом развивается наруше­ние ритма, чаще мерцательная аритмия. Она возникает при зна­чительном растяжении левого и правого предсердия и повышении их возбудимости.

При прохождении крови во время диастолы через сужен-ное митральное отверстие возникает низкий, рокочущий ди-астоличес­кий шум, выслушиваемый на верхушке сердца. В на-чале формиро­вания стеноза этот шум убывающий, протоди-астолический, имеет мягкий дующий характер. Затем к нему присоединяется более грубый, раскатистый, «пилящий» и нарастающий пресистолический шум, заканчивающийся "хло-пающим" первым тоном. В итоге полу­чается мелодия, напоми-нающая звук напильника. Пресистоличес­кий шум обуслов-ливает пальпаторный симптом "дрожания". При резком стенозе шум может прослушиваться на протяжении всей диастолы — мезодиастолический шум. Шум при митральном стенозе лучше выслушивается в положении больного на левом боку, во время выдоха и после фи­зической нагрузки.

При выраженной легочной гипертензии во втором меж-реберье слева от грудины может выслушиваться короткий неж-ный диасто­лический шум Грехема — Стилла из-за развития относительной недостаточности клапанов легочного ствола.

При рентгенологическом исследовании выявляется сглаженная или выбухающая сердечная талия, обусловленная увеличением левого пред­сердия и расширением легочного ствола, а также увеличение пра­вого желудочка. Контрасти-рованный барием пищевод смещается по дуге малого радиуса. Корни легких расширены с признаками ве­нозного застоя.

На ЭКГ зубец Р расширен, двухгорбый в I и II отве-дениях (гипертрофия левого предсердия). Электрическая ось отклонена вправо. Признаки гипертрофии правого желудочка (высокий зубец R в III отведении, инверсия зубца Т в правых грудных отведе­ниях). Часто развивается мерцательная аритмия.

На ФКГ ¾ резкое увеличение амплитуды первого тона на вер­хушке, увеличение продолжительности интервала "Q — I тон", повышение амплитуды и расщепление второго тона над легочным стволом. На верхушке сердца после второго тона регистри­руются "щелчок открытия" митрального клапана и диастолический шум (протодиастолический, пресистолический или мезодиастоли­ческий).

Эхокардиоскопия позволяет рассчитать площадь ми-трального отверстия, оценить кровоток через митральный кла-пан, состоя­ние его створок, величину левого предсердия и же-лудочков, толщину их стенок.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 598 | Нарушение авторских прав