АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ

(Stenosis aperturae aortae)

Аортальный стеноз, или стеноз устья аорты, форми-руется на фоне ревматизма, инфекционного эндокардита и атеросклероза. При этом пороке аортальные клапаны смор-щиваются, свободные края их спаиваются и аортальное отвер-стие уменьшается в раз­мерах. Сопротивление кровотоку в су-женном устье аорты создает условия, при которых своев-ременное изгнание крови в аорту возможно лишь путем гипер-функции левого желудочка. Преодоле­ние дополнительного сопротивления достигается созданием в систолу более высо-кого, чем в норме, градиента давления между левым желу-дочком и аортой. Это осуществляется за счет компен­саторного сни-жения давления в аорте, но главным образом, ¾ за счет роста систолического напряжения стенок левого желудочка.

Повышение давления в левом желудочке ведет к гипер-трофии его мышечной стенки. Гипертрофия левого желудочка наряду с гиперфунк­цией и удлинением фазы изгнания явля-ются основными механизма­ми компенсации аортального сте-ноза, позволяющими во время систолы перегонять всю кровь в аорту. Степень гипертрофии ле­вого желудочка зависит от вы-раженности стеноза и длительности его существования.

Из-за резкого утолщения миокарда левого желудочка ра-стя­жимость его стенки уменьшается, что затрудняет диасто-лическое заполнение желудочка. Часть крови в конце систолы остается в желудочке и он расширяется (тоногенная дилата-ция). На возрос­ший объем сердце реагирует еще большей си-лой сокращений и кровь вновь полностью перекачивается в аорту.

Гипертрофия левого желудочка и его тоногенная дила-тация позволяют компенсировать порок в течение многих лет. Повторные атаки ревматизма, развитие дистрофических, скле-ротических изменений в миокарде, присоединение бактериаль-ного эндокарди­та способствуют декомпенсации порока.

Начало декомпенсации аортального стеноза характери-зуется снижением сердечного выброса, повышением диастоли-ческого дав­ления в полости левого желудочка и его миогенной дилатацией. Развивает­ся относительная митральная недостато-чность ("митрализация аортального порока"), повышается давление в полости левого предсердия и легочных венах, фор-мируется легочная гипертен­зия.

Правожелудочковая недостаточность при этом пороке разви­вается редко. Застойные явления в большом круге крово-обраще­ния могут быть обусловлены смещением межжелу-дочковой перего­родки из-за выраженного повышения давле-ния в левом желудочке с уменьшением полости правого желу-дочка и затруднением притока в него крови.

При аортальном стенозе со временем развивается дефи-цит коронарного кровообращения. Он обусловлен, во-первых, повыше­нием метаболических потребностей гипертрофи-рованного миокар­да, во-вторых, высоким давлением в полости левого желудочка, которое приводит к сдавлению субэндо-кардиальных сосудов и, в-третьих, низким перфузионным давлением в коронарных артери­ях, которое связано со снижением давления в аорте и уменьше­нием поступления крови в коронарные артерии.

Возможности увеличения сердечного выброса в ответ на наг­рузку при аортальном стенозе ограничены. Поэтому перера-спре­деление крови при физической и эмоциональной нагрузке сопря­жено с ухудшением кровоснабжения головного мозга и сердца, что проявля­ется обмороками и стенокардией. Состо-яние усугубляется тахи­кардией, при которой еще больше повышается потребность миокарда в кислороде.

В зависимости от уровня обструкции различают кла-панный, подклапанный и надклапанный аортальный стеноз.

При небольшом сужении устья аорты, приобретенном в моло­дом возрасте, субъективные признаки порока длительно отсутс­твуют, причем больные нередко выполняют физическую работу. Умеренный аортальный стеноз проявляется ощуще-нием сердцебие­ний в виде сильных ударов. Они связаны с мощными сокращениями гипертрофированного левого желудо-чка.

При развитии гемодинамических нарушений жалобы отражают формирующуюся централизацию кровообращения. Появляется повы­шенная утомляемость, мышечная слабость, бледность кожи.

Недостаточность компенсаторных процессов проявля-ется болями в области сердца по типу стенокардии, головок­ружением, обмороками. Впоследствии появляется одышка. Она возникает при физической нагрузке, а со временем появляется в покое. Отмечаются приступы удушья по ночам (сердечная астма).

Острая коронарная недостаточность может привести к вне­запной смерти больных аортальным стенозом. Этому спо-собствует и электрическая нестабильность гипертрофирован-ного миокарда левого желудочка

Головокружения, предобморочные состояния, кратковре-менные обмороки при физической нагрузке у больных с аор-тальным стенозом обусловлены снижением кровенаполнения мозговых сосудов. Сочетание частых приступов стенокардии и синкопальных состояний, особенно появление сердечной аст-мы, прогностически неблагоприятно и носит прогрессирующий харак­тер.

При осмотре больных обращает на себя внимание блед-ность кожных покровов, обусловленная рефлекторным спазмом перифери­ческих сосудов и малым их наполнением.

При пальпации области сердца ощущается усиленный, разли­той, резистентный, смещенный влево и вниз, высокий и припод­нимающий верхушечный толчок, связанный с гипертро-фией левого желудочка.

Во втором межреберье справа от грудины определяет­ся симптом систолического дрожания ("кошачье мурлыканье"), обусловленный ускоренным током крови через суженное аор-таль­ное отверстие.

Характерен малый, медленный и редкий пульс (pulsus tar­dus, parvus et rarus). Несоответствие между сильным верху­шечным толчком и малым пульсом является одним из наиболее специфических призна­ков аортального стеноза.

При перкуссии сердца определяется смещение левой границы относительной сердечной тупости влево и вниз вследствие гипертрофии левого желудочка, а также аор­тальная конфигурация сердца.

При аускультации сердца выслушивается систоличес-кий шум во втором межреберье справа от грудины. Тембр шума грубый, скребущий, по форме он ромбовидный. Шум проводится по току крови в яремную ямку, на сонные, подклю-чичные артерии и в межлопаточную область. Второй тон на аорте ослаблен и может быть расщеплен, причем расщепление уменьшается на вдохе и увеличивается на выдохе.

При декомпенсации порока систолический шум и "коша-чье мурлыканье" над аортой могут уменьшаться или исчезать совсем, так как ослабленный левый желудочек не в состоянии перегонять кровь через суженное отверстие с такой силой и скоростью, ко­торая обусловливает эти симптомы.

Систолическое артериальное давление у больных с аор-таль­ным стенозом снижено вследствие уменьшения ударного объема сердца, а диастолическое давление, наоборот, повы-шено из-за спазма периферических сосудов ("централизация кровообраще­ния"). Пульсовое давление низкое.

На ЭКГ у больных аортальным стенозом регистрируются приз­наки гипертрофии левого желудочка с систолической перегруз­кой: высокий зубец R, косонисходящее смещение интервала SТ ниже изолинии и отрицательный зубец Т в I, II, aVL, V5, V6 отведениях. Нередко наблюдаются признаки коронарной недостаточности.

На ФКГ над аортой и в точке Боткина ¾ Эрба регист-рируется систолический высокоамплитудный, ромбовидный по форме шум и снижение амплитуды второго тона.

Рентгенологически наблюдаются гипертрофия левого желудоч­ка, подчеркнутая сердечная талия (аортальная конфи-гурация сердца), постстенотическое расширение аорты.

Эхокардиоскопия позволяет оценить площадь аорта-льного от­верстия и состояние аортальных клапанов, толщину стенки и размеры полости левого желудочка, состояние его со-кратитель­ной функции.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 646 | Нарушение авторских прав