АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПАТОГЕНЕЗ. С патогенетических позиций запор может быть разделен на три основные типа: алиментарный, механический идискинетический (табл

С патогенетических позиций запор может быть разделен на три основные типа: алиментарный, механический и дискинетический (табл. 1).

Алиментарный запор развивается вследствие дегидратации, т.е. уменьшения воды в организме, или в связи с потреблением малого количества воды, или повышенным выделением ее почками. Вследствие дегидратации уменьшается содержание воды в кале, уменьшается его объем и возникает запор. Уменьшению объема кала способствует также сокращение объема потребляемой пищи и содержания пищевых волокон в рационе.

Механический запор появляется в результате нарушения продвижения химуса по кишечнику органической природы.

Гипо- и дискинетический запор возникает вследствие нарушений моторной функции кишечника.

Патогенез запора связан с нарушением регуляции моторной функции кишечника. При запоре эти нарушения обычно ассоциируются с повышением непродуктивной двигательной активности кишечника, особенно сигмовидной кишки. Если сигмовидная кишка регулярно тормозит продвижение фекальных масс, то развивается запор. Если же тормозящее влияние сигмовидной кишки прекращается, то возникает понос.

В результате замедления транзита происходит дополнительное всасывание воды, что приводит к уменьшению объема кала и повышению его плотности.

Таким образом, патофизиология запора в конечном итоге связывается с уменьшением объема фекальных масс, достигающих ампулы прямой кишки, или с расстройством акта дефекации, затрудняющим удаление фекалий. Объем фекальных масс, достигающих ампулы прямой кишки, может уменьшаться в результате механической непроходимости, нарушения моторики или уменьшения общего объема кишечного содержимого (например, при голодании).

Моторика кишки, в частности тонус, пропульсивные движения и их координация, могут нарушаться в самых различных сочетаниях при заболеваниях органов брюшной полости, головного и спинного мозга, эндокринной системы.

Наиболее часто встречается так называемый «дискинетический запор». Термин «дискинетический запор» более точно отражает истинное состояние кишечника, чем принятые в прошлом термины «спастический» и «атонический» запор. Как показывают рентгенологические исследования, очень редко можно наблюдать тотальную атонию кишечника или преобладание спастических сокращений его отделов. У большинства больных сочетаются спастически сокращенные и расслабленные участки кишечника, в результате бариевая смесь продвигается неравномерно.

Частой причиной запора служат патологические висцеровисцеральные рефлексы, возникающие при язвенной болезни, антральном гастрите, холецистите, а также спаечных процессах, при заболеваниях органов малого таза и др.

Вызывают запор органические заболевания спинного и головного мозга, цереброспинальных нервов и узлов, «конского» хвоста, при которых нарушается нервная регуляция кишки.

Нередко запор развивается при неврозах и психических заболеваниях, особенно при депрессивных состояниях, шизофрении, нервной анорексии [8, 9].

Запор может быть одним из проявлений микседемы и сахарного диабета, осложненного нейропатией.

Задержка стула часто наблюдается при беременности в связи с повышенной продукцией прогестерона, а в поздние сроки — из-за сдавления сигмовидной кишки увеличенной маткой.

У больных с сердечной недостаточностью, при эмфиземе легких, портальной гипертензии с асцитом, а также при ожирении причиной запора может быть ослабление мышечного тонуса диафрагмы и передней брюшной стенки, обеспечивающих повышение внутрибрюшного давления во время акта дефекации.

При склеродермии может развиться атрофия мышечного аппарата прямой кишки.

Причиной запора в старческом возрасте также может быть гипотония мышц, участвующих в акте дефекации. У людей пожилого и старческого возраста с запором установлено более медленное, чем у молодых, продвижение содержимого по толстой кишке.

Побочное действие некоторых медикаментозных препаратов также может проявляться в виде запора. К таким препаратам относятся коллоидный висмут, кальция карбонат, гидроокись алюминия, ганглиоблокаторы и антихолинергические средства, опиаты, антидепрессанты. Медикаментозный запор обычно устраняется вскоре после отмены препарата. Диуретические препараты также могут приводить к снижению тонуса кишки и затруднению стула вследствие гипокалиемии, если потеря калия при их назначении не восполняется [10, 11].

Структура причин запора зависит от возрастной группы. Так, по данным Е.В. Хаммад (2000), среди госпитализированных больных в возрасте до 20 лет 56 % запоров связано с анатомическими особенностями кишечника, 19 % — с аноректальной патологией, 13 % — с психогенными факторами, 9 % — с эндокринными заболеваниями и 3 % — с другой гастроэнтерологической патологией. В возрасте от 20 до 40 лет роль аноректальной патологии возрастает до 54 %, психогенных факторов до 30 %, эндокринных заболеваний до 13 %, запор как побочное действие лекарств — 3 %. В возрасте старше 40 лет 29 % запоров носят эндокринный характер, 20 % — нейрогенный, 23 % — психогенный, 20 % — проявление гастроэнтерологической патологии, 8 % — аноректальные.

Вместе с тем не всегда можно обнаружить причину запора и его связь с изменениями толстой кишки. Эти случаи обозначаются как идиопатические. При изучении продолжительности транзита рентгеноконтрастного маркера по толстой кишке у таких больных установлено, что у одних маркеры размещаются по всей толстой кишке (инертная толстая кишка), у других — скапливаются или в сигмовидной, или прямой кишке (инертная прямая кишка). Таким образом, запор вызывают самые разные причины — как функционального, так и органического характера.

Существует несколько механизмов формирования привычных запоров. Они, как правило, сочетаются и взаимно усугубляют друг друга, замыкая порочный круг (circulus vitiosus). Так, запор может возникать в результате влияния ситуационных факторов (отправление в непривычной обстановке, в некомфортных или стрессовых условиях; невозможность отправления при первых же позывах, а откладывание его до более благоприятных условий), экзогенных немедикаментозных (стрессы, диета, малоподвижный образ жизни) и медикаментозных факторов (опиаты, анальгетики и другие) [11, 12].

Запор нередко является симптомом других заболеваний, провоцирующих нарушение дефекации: гормональных, неврологических, психосоматических или психогенных (гипотиреоз, паркинсонизм, депрессии).

«Местные» причины — замедленный пассаж через толстую кишку и патология области анального отверстия (например, геморрой, трещины, ректоцеле, внутренний пролапс прямой кишки) — можно рассматривать двояко: и как одну из возможных причин запоров, и как его следствие, то есть как одну из взаимоусугубляющих сторон патологического процесса в толстом кишечнике [10, 12].

Клиника. Клинические особенности запора в значительной степени зависят от его причины, продолжительности, тяжести и особенностей поражения кишечника. В большинстве случаев запор развивается постепенно.

Остро возникший запор — отсутствие стула в течение нескольких суток. Причиной его служит нарушение кишечной проходимости вследствие опухоли (механическая непроходимость) или воспалительного процесса в брюшной полости (динамическая непроходимость), в самой кишке (дивертикулит) или в аноректальной области. Внезапное отсутствие стула может наблюдаться также после черепно-мозговой травмы, вследствие побочного действия лекарств, а также у больных, находящихся на строгом постельном режиме. Если наряду с отсутствием стула не отходят и газы, следует предполагать кишечную непроходимость. В случае когда запор быстро нарастает в течение нескольких недель, велика вероятность поражения толстой кишки опухолью. При дивертикулите и иных очаговых воспалительных заболеваниях кишечника запору обычно предшествуют более или менее сильная боль в животе, повышение температуры тела и другие признаки воспаления.

Локальный патологический процесс в аноректальной области (например, анальная трещина, геморрой) обыч­но сопровождается кровотечением и болью, которая и является причиной запора.

Диагностика. При диагностике следует учитывать, что запор — не болезнь, а лишь симптом. Прежде всего необходимо уточнить, является ли запор внезапным (острым) или хроническим. Далее из анамнеза выясняется наличие заболеваний, с которыми можно связать нарушение функции кишки. В случае такой связи запор устраняется в ходе лечения основного заболевания. При отсутствии такой связи необходимо тщательно проанализировать «лекарственный» анамнез и отменить препараты, которые могут быть причиной запора. При отсутствии связи запора с заболеваниями и лекарствами больному следует тщательно провести обследование желудочно-кишечного тракта, в ходе которого можно выявить заболевания кишки как причину запора.

В процессе выяснения причин запора необходимо исключить органическую патологию кишечника (опухоли, болезнь Крона, дивертикулярная болезнь, аномалии развития толстого кишечника — долихоколон, долихосигма). Дальнейшее обследование должно выявить уровень стаза кишечного содержимого и тип моторных расстройств.

Диагностический подход во многом зависит от особенностей анамнеза и результатов осмотра больного. Инструментальная диагностика при остром запоре включает обзорную рентгенографию брюшной полости в вертикальном положении пациента, ректороманоскопию, исследование толстой кишки с бариевой клизмой и/или колоноскопию. При подозрении на кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография брюшной полости, при которой в случае подтверждения диагноза выявляются уровни жидкости в петлях кишок. При полной непроходимости можно видеть раздутые газом сегменты кишки проксимальнее места непроходимости и полное отсутствие газа дистальнее этого места.

Для дифференциальной диагностики с динамической непроходимостью при гипотиреозе определяют гормоны щитовидной железы в сыворотке крови. Динамическая кишечная непроходимость может быть следствием раздражения брюшины в результате острого панкреатита или воспаления смежных органов, например в случае массивной пневмонии или острого пиелонефрита.

При механической кишечной непроходимости показано срочное хирургическое лечение. До начала операции из кишки необходимо постоянно удалять содержимое с помощью назогастрального зонда.

Точную локализацию патологического процесса устанавливают с помощью колоноскопии или ректороманоскопии и бариевой клизмы. Если при этих исследованиях локализация непроходимости не установлена, то производят рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с приемом бариевой взвеси per os, хотя это не­безопасно ввиду возможной полной обтурации просвета кишки.

Наиболее важными анамнестическими сведениями являются: продолжительность запора, наличие или отсутствие болевого синдрома и похудание. При остром начале запора вы­ясняется возможная связь с лекарством или с непроходимостью органической природы. Лекарственный анамнез должен быть тщательно проанализирован, так как многие из лекарств могут оказаться причиной запора. Боль может указывать на механическую непроходимость. Полная толстокишечная непроходимость характеризуется резко выраженным метеоризмом, спастической болью в животе и рвотой.

Резкая боль редко встречаются у больных с функциональным запором. Для этих пациентов более характерно ощущение дискомфорта и наполненности в брюшной полости при задержке стула. Интенсивная, спастическая боль перед дефекацией и во время нее, особенно у больных с недавно появившимся запором, характерна для стенозирующего процесса в кишке. Однако она может наблюдаться и у больных со спастической толстой кишкой при синдроме раздраженной кишки.

Боль в прямой кишке и заднепроходном отверстии во время дефекации свидетельствует о поражении дистального отдела толстой кишки. При этом наполнение прямой кишки каловыми массами может сопровождаться болью.

Нередко пациенты, страдающие запором, жалуются на выделение крови из прямой кишки при акте дефекации. Наиболее частыми причинами ректального кровотечения при этом являются геморрой, сфинктерит или трещина заднего прохода. Однако даже в случае обнаружения этих заболеваний необходимо исключить другой источник кровотечения с помощью колоноскопии или ирригоскопии.

Запор могут вызывать длительное пребывание в постели и поражение корешков спинного мозга, а также сахарный диабет, склеродермия и микседема. Причиной запора могут быть электролитные нарушения: гипокалиемия и гиперкальциемия.

Длительный анамнез обструктивного синдрома, особенно с диагностической лапаротомией или лапароскопией в прошлом, дает основание заподозрить кишечную псевдообструкцию.

Анамнестические сведения о заболеваниях анального канала, таких как хроническая анальная трещина, длительное использование клизмы при запоре и боль в животе, позволяют предполагать возможность синдрома раздраженной кишки или болезни Гиршпрунга с коротким сегментом. Внезапное начало запора в более старшем возрасте всегда должно наводить врача на мысль о раке толстой кишки.

Если заболеваний кишечника — причины запора — не выявлено, наи- ­более вероятно, что речь идет об идиопатическом запоре, причиной которого служит нарушение пропульсии или опорожнения, т.е. инертная толстая кишка.

Объективное обследование больного с остро возникшим запором дает возможность врачу определить острую кишечную непроходимость. Динамическая (неосложненная) непроходимость обычно проявляется сильно увеличенным животом, отсутствием перистальтического шума и заполненной калом прямой кишкой.

Органическая (механическая) кишечная непроходимость обычно характеризуется вздутием, нередко асимметрией живота, усиленной, зачастую видимой на глаз перистальтикой, звучным шумом и шумом «плеска» при аускультации, пустой ампулой прямой кишки. По мере ухудшения состояния больного и развития перитонита усиленная перистальтика и громкие кишечные звуки стихают.

У больных с хроническим запором при объективном обследовании можно выявить основную болезнь, например склеродермию или микседему. При исследовании живота иногда можно пропальпировать опухоль толстой кишки. Осмотр прямой кишки позволяет обнаружить поражение перианальной и анальной области. Пустая ампула прямой кишки может быть симптомом болезни Гиршпрунга с поражением короткого сегмента. Наличие крови в кале или при осмотре прямой кишки указывает на повреждение слизистой оболочки кишки, характер которого предстоит выяснить в процессе дальнейшего обследования.

К обязательным инструментальным и клиническим методам у всех без исключения больных с запором относятся анализ кала на скрытую кровь, исследование внутреннего сфинктера прямой кишки пальцем, ректороманоскопия и колоноскопия или полипозиционная ирригоскопия с двойным контрастированием. При отсутствии данных за органическое заболевание кишечника и исключении других причин запор чаще всего связывают с синдромом раздраженной кишки.

Диагноз основывается на анамнезе, объективном и лабораторных исследованиях. Для более детального определения степени нарушения моторной функции исследуют время толстокишечного транзита и при возможности проводят физиологическое исследование аноректальной области — сфинктероманометрию и биопсию стенки прямой кишки по Свенсону для исключения аганглиоза.

Для определения времени транзита по кишечнику применяют различные маркеры. Тесты для определения толстокишечного транзита имеют диагностическое значение не только для объективизации запора, но и для строгого отбора больных для хирургического лечения.

Изменение нервно-мышечной коор­динации акта дефекации, возникающее в результате нарушенного выхода кала, выявляется с помощью анальной манометрии. У нормальных субъектов наполненная калом или воздухом прямая кишка стимулирует расслабление внутреннего анального сфинктера и сокращение наружного анального сфинктера. При болезни Гиршпрунга или аганглиозе сегментов толстой кишки внутренний сфинктер при заполнении прямой кишки калом не расслабляется. Поэтому манометрия позволяет распо­знать это нарушение как у детей, так и у взрослых.

Нарушение моторной функции кишечника может быть первичным и вторичным. К первичным нарушениям моторной функции толстой кишки относятся синдром раздраженной кишки с признаками спастической гиперкинезии толстой кишки, инертная толстая кишка с гипокинезией и хроническая интестинальная псевдообструкция.

Вторичные моторные расстройства толстой кишки, сопровождающиеся запором, развиваются при многих заболеваниях, перечисленных выше. Все они приводят к гипер- или гипокинезии толстой кишки, которые по своим клиническим проявлениям идентичны описанным выше первичным моторным расстройствам.

Для диагностики запоров необходимо использовать следующие группы тестов [12, 13]):

1. Тесты, направленные на выявление наличия и причин замедленного продвижения каловых масс по кишке (тщательный сбор анамнестических данных, указывающих на наличие различных форм запора, рентгенологический метод с использованием рентгенпозитивных или радиофармакологических маркеров, метод электромиографического мониторирования).

2. Тесты, направленные на исключение (выявление) органического заболевания толстой кишки (ирригоскопия, колоноскопия).

3. Тесты для выявления нарушений функции аноректальной области (функциональное проктологическое исследование, включающее пальцевое исследование или электронное прощупывание и проктоскопию в покое, а также при механическом раздражении, в том числе давлением, рентгенологическую дефектографию, манометрию, электромиографию).

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1021 | Нарушение авторских прав