АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основной алгоритм лечения больных с ХЗ

Шаг первый: освобождение кишечника от содержимого с помощью очистительных клизм или назначения препарата лактулозы (Дюфалак) в следующем режиме: вечером в 18.00 – 19.00 принять 45 мл (3 пакета препарата) запив 1 стаканом воды. В течение следующего дня выпить 2–2,5 литра раствора лактулозы (200 мл Дюфалака развести в 2–2,5 литрах воды). Эффект, как правило, наступает через 1–4 часа от начала приема раствора и легко переносится больными. Данная схема очищения кишечника применяется также при подготовке к колоноскопическому исследованию. После очистительных мероприятий назначается базовая терапия – увеличение употребления жидкости и пищи, содержащей повышенное количество пищевых волокон (диета №3) с дополнительным введением в рацион больного ХЗ диетических отрубей, начиная с одной–двух чайных ложек 3 р./сут., доводя дозу до столовой ложки 3 р./сут., обязательно с достаточным ко личеством жидкости (2–3 стакана к обычному для больного водному рациону). Хороший эффект увеличения объема содержимого кишечника вызывает прием комбинированных смесей типа «мюсли» и препаратов, содержащих пищевые волокна (микрокристаллическая целлюлоза и пр.).

Шаг второй (назначается при неэффективности первого) – медикаментозная терапия: пребиотики на основе слабоабсорбируемых ди– и олигосахаридов с осмотическим действием: лактулоза (Дюфалак) (внутрь по 30 мл, начальная доза, 1 раз в сутки, утром, ежедневно) или препараты макроголя по 1–2 пакетика, растворив в воде. Если предпринимаемая терапия поддерживает желаемое качество жизни, то в дальнейшем (шаг третий) проводится поддерживающая терапия указанными препаратами с постепенным уменьшением дозы слабительного и далее его отменой.

Назначая лекарственную терапию при ХЗ следует помнить, что происхождение слабительного средства (растительное или синтетическое) не является признаком физиологичности, безопасности или, наоборот, возможной угрозы здоровью. Например, слабительные препараты на основе сенны, имея растительное происхождение, вызывают при длительном приеме серьезное повреждение слизистой толстой кишки и в ряде стран запрещены или ограничены в применении. Вместе с тем синтетический (синтезируемый из подсырной сыворотки) препарат на основе лактулозы (Дюфалак) является безвредным, эффективным и физиологичным лекарственным средством. В целом самыми агрессивными, обладающими высокой токсичностью, являются препараты группы стимуляторов, не зависимо от их состава. Это лекарственные средства как растительного происхождения (на основе алкалоидов сенны, крушины, ревеня и другого растительного сырья), так и синтетической природы – фенолфталеин, изафенин, бисакодил. Данные препараты требуют при длительном применении повышения дозы, вследствие эффекта привыкания опасны серьезными побочными эффектами и осложнениями в том числе – угрозой развития колоректального рака.

В целом же абсолютными показаниями к применению слабительных препаратов являются:

• вынужденное длительное пребывание на постельном режиме (инфаркт миокарда, скелетное вытяжение, гипсовый корсет и т.д.);
• психогенные причины запора;
• медикаментозный запор при невозможности отмены основного препарата (антагонисты кальция при артериальной гипертонии и т. п.).

Одновременно абсолютными противопоказаниями к назначению слабительных считаются:

• абдоминальный болевой синдром неясной этиологии;
• состояние «острого живота»;
• угроза желудочно–кишечного кровотечения, подозрение на скрытую кровопотерю;
• явления перитонита;
• острый токсический и нетоксический мегаколон;
• паралитическая кишечная непроходимость.

Возвращаясь к разговору о слабительных средствах для базовой терапии запора и особенностях дифференцированного лечения различных его форм, особенно при недостаточной эффективности диеты и средств, увеличивающих объем кишечного содержимого за счет пищевых волокон, следует подробнее остановиться на группе препаратов с пребиотическим и осмотическим действием. Осмотические слабительные в силу вызываемой ими осмотической реакции, способствуют за держке жидкости в кишке, действуя, таким образом, ана логично влагосвязывающим балластным веществам, описанным выше. Однако у данных веществ име­ют ся некоторые особенности, которые делают их при менение при ХЗ в большинстве случаев более эф фективным, нежели чем просто монотерапия балласт­ными веществами, приближая данные средства к так называемому «идеальному слабительному». Кри те риями последнего являются: появление регулярного, оформленного стула, отсутствие осложнений, привыкания, побочных эффектов и самое главное – предсказуемого времени дефекации. Слабительного, отвечающего абсолютно всем указанным требованиям, в настоящее время нет, однако большие перспективы для использования имеют препараты с пребиотическим и осмотическим действием на основе синтетического дисахарида – лактулозы.

Как указано выше, применение препаратов лактулозы является следующей ступенью лечения ХЗ, рефрактерного к терапии диетой с высоким содержанием балластных веществ и прочим указанным выше мерам. Эффек тивность лактулозы для лечения ХЗ в настоящее время доказана и конкурирует по положительному эффекту с объемными средствами, в том числе пищевого происхождения (пищевые волокна).

Механизм действия лактулозы у больных ХЗ, основан на ее распаде под влиянием лактатпродуцирующих бак терий толстой кишки на органические кислоты, обла­дающие низкой молекулярной массой (молочную, уксусную, масляную и пропионовую). В результате возникает, с одной стороны, подкисление содержимого ки шеч­ника, с другой – повышение осмотического давления в толстой кишке, задержка воды и увеличение объема содержимого.
Применение лактулозы основано на том, что в норме на главные физиологические механизмы, которые обеспечивают деятельность желудочно–кишечного тракта, его моторную активность, влияет не только характер принимаемой пищи. Большое значение в поддержании кишечного транзита имеют вещества, образующиеся в процессе пищеварения (пищевые волокна, жиры, желчные кислоты, вещества, образующиеся в результате ферментации, газы), а также состояние бактериальной флоры толстой кишки – соотношение между амилолитической и протеолитической микрофлорой, рН среды.

Известно, что амилолитическая (сахаролитическая) кишечная микрофлора (бифидо– и лактобактерии, Streptococcus faecalis и др.), гидролизирующая неперевариваемые в тонкой кишке углеводы (полисахариды пищевых волокон, резистентные формы крахмала, неперевариваемые олигосахариды и др.), играет значительную положительную роль в осуществлении транзита кишечного содержимого. Это достигается за счет образования в процессе микробной ферментации амилолитической флорой невсасываемых пищевых субстратов, короткоцепочечных карбоновых кислот алифатического ряда. Данные кислоты обладают уникальным многокомпонентным действием:

а) снижают рН содержимого толстой кишки (в том числе угнетая протеолитическую микрофлору, защелачивающую кишечный субстрат), что стимулирует кишечную моторику;

б) увеличивают объем, за счет повышения осмотического давления (в четыре раза) и задержки жидкости в содержимом кишки (само по себе присутствие в кале воды на уровне 50 и более процентов обеспечивает беспрепятственное его продвижение по кишечнику);

в) обеспечивают эпителий толстой кишки энергией для функционирования и регенерации.

Лактулоза, являясь средством, обладающим умеренным осмотическим действием, ограничивающим вса сывание воды в толстой кишке, увеличивает объем кишечного содержимого. Одновременно лактулоза благоприятно влияет на микрофлору в качестве пребиотика – средства, обладающего действием подобно неперевариваемым ингредиентам пищи, избирательно стимулирующим рост и метаболическую активность амилолитической микрофлоры толстой кишки. Протео ли ти ческая флора, соответственно, угнетается. Увеличение биомассы бактерий также способствует росту объема содержимого кишки и стимуляции перистальтики.

Дюфалак – дисахарид, являющийся химическим изо мером лактозы, который отсутствует в природных условиях. В организме человека нет ферментных систем, способных расщеплять лактулозу, в связи с чем данный субстрат проходит неизмененным через верхние отделы ЖКТ, практически не всасываясь и не метаболизируясь в тонкой кишке. В итоге лактулоза ускоряет кишечный транзит и размягчает содержимое кишки, приводя к коррекции ХЗ, практически при любой его форме, при этом не обладая значимыми побочными эффектами и привыканием.

Особо ценно то, что применение лактулозы безо пасно для поддержания нормального стула на длительный срок. Важно, что применение препарата Дюфалак возможно у грудных детей с первых дней жизни, у беременных и кормящих женщин, у больных пожилого возраста и у тяжелобольных, а также при аноректальной патологии, т.е. во всех случаях, когда необходимо стимулировать дефекацию, получить мягкий стул, уменьшить продолжительность и степень натуживания, что подтверждено данными последних исследований. Кроме того, применение препаратов лактулозы у больных с соматической патологией и физическими дефектами приводит к достоверному уменьшению времени дефекации (с 28 до 10 мин.), значительно улучшив показатели качества жизни у данных больных. Поло жи тель ный эффект достигается и у пациентов с запущенным хро ническим запором, а также явлениями недержания кала [15].
Среди препаратов лактулозы наиболее распространено лекарственное средство Дюфалак®. Кро ме того, существуют и другие препараты и пищевые до бавки, содержащие лактулозу.

Таким образом, в настоящее время лактулоза (Дюфалак) является основным лекарственным препаратом, препаратом первого выбора для лечения запоров у детей и взрослых.

При малой эффективности вышеперечисленной терапии в качестве вынужденной и кратковременной меры возможно назначение слабительных средств стимулянтной группы (антрагликозиды) – препараты листьев и плодов сены и др., а также синтетические химические препараты (бисакодил и натрия пикосульфат) и солевые слабительные. При «вынужденных» запорах (запоры при болезненном акте опорожнения: анальные трещины, геморрой, проктит, криптит, папиллит), а так же в детской практике показано назначение мягчительных средств (вазелиновое масло) по 1–2 столовые лож ки в сутки внутрь или внутриректально в виде свечей. При СРК с явлениями запора показано применение се лективного миотропного спазмолитика мебеверина гидрохлорида (дюспаталин) по 200 мг утром и вечером, до еды, на срок до двух недель.

Применение клизм при ХЗ должно быть ограничено периодическим, разовым применением. Больным с привычным запором показано чередование водно–мас ля­ных клизм (объемом до 200 мл, ежедневно утром) с очистительными (раз в неделю). Это делается с целью восстановления сниженного или утраченного рефлекса на дефекацию. Если все перечисленные мероприятия не дают эффекта, то необходимо уточнение диагноза.

В любом случае терапия ХЗ требует индивидуального подхода, точной диагностики его причин, а подмена патогенетического, комплексного, этапного лечения длительным применением стимулирующих слабительных, недопустима.

///////*********//////

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 685 | Нарушение авторских прав