АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Профилактика запоров

Профилактика запоров – это своевременное выявление и лечение патологий пищеварительного тракта и других заболеваний, способствующих запорам, правильное питание, богатый органической клетчаткой рацион, достаточное количество употребляемой жидкости, а также активный образ жизни и соблюдение режима приемов пищи и опорожнения кишечника.

///////******//////

Синдром хронического запора является одним из наиболее распространенных и значительно снижающих качество жизни пациента патологических состояний. По данным США, ежегодно к врачам по по во ду запора обращается более 2,5 млн. пациентов, а все го страдают около 63 млн. человек.

Хронические запоры (ХЗ) – распространенная гетерогенная патология, встречающаяся во всех группах населения, частота которой увеличивается с возрастом [1,2]. Этому способствует малоподвижный образ жизни и увеличенный с возрастом прием лекарств. Суще ству ют статистические данные, что запорами в развитых странах Запада страдают более 5% детей, а в нашей стране заболеваемость еще выше – на уровне 16–34,3% и имеет тенденцию к дальнейшему росту.

Среди причин, приводящих пациентов к врачу общей практики, гастроэнтерологу и проктологу ХЗ находится на одном из первых мест, уступая лишь геморрою. Вместе с тем из–за деликатности патологии больные могут долго не обращаться за медицинской помощью, запускают болезнь, злоупотребляют клизмами, слабительными средствами, принимая их без совета врача, борются подчас не с причиной, а со следствием той или иной скрыто протекающей патологии, вызывающей синдром запора. Все это может вызывать тяжелые осложнения.

Под термином «запор» (констипация, обстипация) понимается стойкое или интермиттирующее нарушение функции опорожнения кишечника, под синдромом запора – интегральный комплекс различных, как правило, субъективных симптомов, связанных с нарушением процесса опорожнения кишечника. Запоры подразделяются на острые и хронические; органические и функциональные; связанные с нарушением структуры и функции ободочной или прямой кишок, смешанные.

Признак хронизации запора – его наличие у пациента на протяжении не менее 12 недель, не обязательно непрерывных, в течение полугода (III Римский консенсус по функциональным заболеваниям ЖКТ).

В настоящее время в научных кругах и практическом здравоохранении наличие запора все еще определяют по нормам, предложенным А.М. Connell c соавт. – частота дефекаций от 3 раз в сутки до 3 раз в неделю, т.е. наличие запора фиксируется при дефекации реже трех раз в неделю. Однако только редкость опорожнения не может быть универсальным и достаточным критерием наличия запора: обязательно должно учитываться наличие неполного опорожнения кишечника, затруднений при дефекации со скудным выделением, как правило, твердого и фрагментированного по типу «овечьего» содержимого кишечника.

Более половины пациентов с ХЗ могут испытывать необходимость в интенсивном и длительном, а иногда и безрезультатном натуживании, ощущать чувство неполного опорожнения кишечника, неприятные, а подчас и болевые ощущения при дефекации. Причем именно жалобы на необходимость длительного натуживания и мало результативная дефекация являются наиболее показательными и до сто верными признаками наличия запора (чувствительность 94%).

III Римским консенсусом по проблемам функциональных заболеваний было предложено под функциональным запором, как наиболее часто встречающейся форме констипации, понимать состояние, которое характеризуется двумя или несколькими основными признаками:

• редкость эвакуации содержимого из кишечника (менее 3 дефекаций в неделю);
• отделение кала большой плотности, сухости, фраг ментированного (по типу «овечьего»), кала, травмирующего область заднепроходного отверстия (признаки наблюдаются не менее чем в 25% дефекаций);
• отсутствие ощущения полного опорожнения ки шечника после дефекации (чувство незавершенной эвакуации) не менее чем в 25% дефекаций;
• наличие чувства блокировки содержимого в прямой кишке при потугах (аноректальная обструкция), не менее чем в 25% дефекаций;
• необходимость в сильных потугах, несмотря на на личие мягкого содержимого прямой кишки и позывов к опорожнению, иногда с необходимо стью пальцевого удаления содержимого из прямой кишки, поддержки пальцами тазового дна и др., не менее чем в 25% дефекаций;
• самостоятельный стул редко возникает без ис пользования слабительных средств.

Практикующим врачам следует ориентироваться на то, что самыми достоверными признаками наличия хронического запора, по материалам последних эпидемиологических и клинических исследований, считаются систематически наблюдаемые: анальная блокировка стула во время опорожнения, значительное напряжение больного, длительное натуживание и отделение кала боль шой плотности. Наряду с этим при обычном, смешанном питании самым физиологичным ритмом опорожнения кишечника является ежедневный утренний стул, без каких либо затруднений (одномоментно, быстро и полностью), приносящий ощущение полноценного освобождения толстой кишки от содержимого.

Больные ХЗ могут также жаловаться на чувство взду тия кишечника, явления дискомфорта в области живота, чаще в нижней его части. Нередко (чаще у пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК)), мо жет наблюдаться чередование запоров с поносами, так называемый «запорный понос», развивающийся вследствие разжижения содержимого прямой кишки слизью, повышенно образующейся при раздражении кишки содержимым. Иногда, особенно при запущенных случаях, более жидкие каловые массы могут обтекать плотные конгломераты (копролиты), симулируя симптом диареи.

Как правило, синдром хронического запора включает и ряд симптомов поражения многих органов и систем, участвующих в его формировании, являясь своеобразным общим «котлом» для различных симптомов. Симптом запора может быть и важной составляющей клинической картины многих, в том числе серьезных заболеваний. Так, сочетание симптома запора с по те рей веса, анемией, появлением в стуле слизи и крови нередко свидетельствует о такой причине констипации, как колоректальный рак.

Следует также иметь в виду, что на параметры частоты опорожнения кишечника влияет большое количество факторов и прежде всего характер принимаемой пищи. Так, при употреблении рафинированной пищи, содержащей малое количество растительной клетчатки и/или ограниченном употреблении жидкости, количество дефекаций может быть значительно реже 3 раз в неделю (алиментарный запор).

Говоря о патологических механизмах, вызывающих ХЗ, следует в первую очередь сказать, что описываемый синдром может возникнуть в результате воздействия большого количества этиологических факторов, имеющих точкой своего приложения одно общее звено в патогенезе – нарушение моторной активности толстой кишки – дискинезию. При дискинезии толстой кишки нарушается нормальное соотношение между пропульсивной и антиперистальтической моторной ак тив ностью. Антипер и стальтика усиливается, а зона действия ретроградных волн заметно увеличивается по протяженности кишки, активизируются сегментирующие сокращения, возникает переуплотнение каловых масс, его фрагментация. Запоры могут развиваться как на фоне гипо– так и гипертонуса кишечной стенки. ХЗ на фоне гипертонуса кишечной стенки часто наблюдается у молодых лиц и пациентов среднего возраста при СРК с явлениями запора.

Снижение двигательной активности толстой кишки может наблюдаться: у молодых людей при беспокойном образе жизни и привычном подавлении безусловных рефлексов на опорожнение (привычный запор); во время беременности; у пожилых людей; при общей гиподинамии; гипотиреозе; гиперпаратиреозе; гиперкальциемии любого генеза; у больных сахарным диабетом; коллагенозах; при нарушении кровообращения в регионе толстой кишки (застойные явления на фоне сердечной недостаточности, портальной гипертензии). Нередко по гипотоническому типу протекают запоры: при приеме лекарственных препаратов (опиоиды, неселективные спазмолитики, антагонисты кальция, вяжущие препараты, сорбенты, антациды и др.); при отравлениях свинцом, ртутью, таллием; на фоне патологии центральной (ДЦП, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, нарушения мозгового кровообращения, болезнь Альцгеймера) и периферической нервной системы (болезнь Гиршпрунга). Данные виды дискинезии кишки при их длительном течении могут приводить к расширению толстой кишки, дилатации, копростазу, вплоть до развития синдрома «псевдообструкции» (запущенные запоры).

Большое значение в патогенезе ХЗ имеет нарушение структуры (воспалительные, склеротические, опухолевые процессы) и функции прямой кишки (координация деятельности мышц тазового дна со сфинктерным аппаратом прямой кишки). При наличии дисфункции лобково–прямокишечной мышцы и/или наружного сфинктера прямой кишки – диссинергии тазового дна (диссинергическая дефекация) – функциональный вид запора может также появиться расстройство опорожнения, выражающееся в избыточном и мучительном натуживании, чувстве неполного облегчения.

Большое значение в формировании ХЗ, связанного с функцией прямой кишки, имеют наследственно–кон сти туциональные особенности и, в частности, синдром соединительнотканной дисплазии. При наличии по след него у больных (значительно чаще у женщин) на блю даются такие патологические явления, как ректоцеле, частичное или полное выпадение стенки прямой кишки.

Вызывать нарушение опорожнения, так называемый «вынужденный» запор могут и патологические процессы в области прямой кишки, сопровождающиеся болевым синдромом при акте дефекации (геморрой, криптит, папиллит, трещина анального канала, язвенное поражение анального канала при болезни Крона, ректоанальной локализации сифилиса, туберкулеза, при раке прямой кишки). В этом случае больной сам подавляет позывы к опорожнению, так как каждый акт дефекации при перечисленных заболеваниях приводит к выраженному болевому синдрому. Таким образом, все существующее многообразие форм запора может быть условно разделено на две основные формы:

• запор, причиной которого является замедленное продвижение содержимого по толстой кишке – кологенный запор;
• запор, связанный с нарушением функции прямой кишки и/или анального сфинктера, мышц тазового дна – ректо–перинеальный запор.

Также возможна и третья, смешанная форма. В процентном отношении наиболее представительна, по данным А. Koch и соавт. [11], вторая форма – 85% против 27% больных кологенным запором и 6% пациентов со смешанной его формой. Одновременно у 8% пациентов с явлениями запора нарушений во времени кишечного транзита или в функции прямой кишки и мышц тазового дна не отмечено.

Анализируя весь спектр возможных причин, вызывающих хронический запор их можно сгруппировать следующим образом:

Факторы риска для развития хронического запора:

• дефицит в пищевом рационе пищевых волокон и жидкости;
• гиподинамия (сидячий образ жизни, постельный режим или болезни, которым сопутствует инертность больного), избыточный вес;
• пожилой и старческий возраст;
• беспокойный образ жизни, который не создает условий для физиологических отправлений организма, подавление безусловных и утрата условных рефлексов на опорожнение;
• перенесенные кишечные инфекции, антибиотикотерапия;
• гипотиреоз, гиперпаратиреоз, диабет;
• заболевания внутренних органов (хронические заболевания легких, недостаточность кровообращения, хронические болезни печени и ЖВП);
• неврологическая патология (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и повреждения спинного мозга);
• злоупотребление слабительными и клизмами;
• прием лекарственных средств, подавляющих моторную активность мускулатуры толстой кишки;
• хронические интоксикации (свинец);
• женский пол.

Для постановки предварительного диагноза достаточно данных анамнеза и физикального обследования, однако для окончательного заключения необходимо проведение тщательного лабораторно–инструмен таль ного исследования для исключения вторичной природы запора, особенно органических причин его происхождения. В целом комплекс основных и дополнительных лабораторных и инструментальных исследований при ХЗ может выглядеть следующим образом.

Обязательные лабораторные исследования:

• общий анализ крови
• общий анализ мочи
• копрограмма с анализом кала на кишечные патогены (шигеллез, сальмонеллез, иерсиниоз и др.), яйца глистов и паразитов (троекратно)
• концентрация альбумина сыворотки крови
• определение электролитов крови (калий, натрий, кальций)
• протеинограмма
• иммунологическое исследование крови
• уровень гормонов щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ) и глюкозы в крови

Дополнительные лабораторные исследования: полное биохимическое исследование крови; исследование уровня цинка в крови; исследование уровней основных онкомаркеров.

Обязательные инструментальные исследования: молодым (до 45 лет) пациентам с явлениями запора при отсутствии симптомов «тревоги» до назначения инструментальных методов исследования возможно проведение пробного лечения – диета, богатая пищевыми волокнами, и слабительные средства на основе лактулозы (Дюфалак). При неэффективности пробной терапии проводятся:

• рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ
• УЗИ органов брюшной полости
• ЭГДС

Ирригоскопия на предмет выявления признаков дискинезии, дивертикулов и др. органической патологии толстой кишки. Ректоанальный рефлекс при мегаколон, не связанным с болезнью Гиршпрунга, сохранен (хотя нередко, как и при долихосигме, снижен) и всегда имеется положительная реакция на очистительную клизму. Ко лоноскопия с биопсией (дифференцировка функциональных нарушений от воспалительных заболеваний кишечника, опухолевой патологии, болезни Гишпрунга и др.).

Дополнительные инструментальные исследования:

• Исследование времени кишечного транзита с рентгенопозитивными маркерами. Ведущим ди агностическим критерием функционального запора является достоверное увеличение времени кишечного транзита, определяемого с рентгенопозитивными маркерами. При замедленном ки шечном транзите распределение рентгенопозитивных маркеров по толстой кишке равномерное, в отличие от функциональной обструктивной де фекации, когда маркеры скапливаются в области прямой кишки.

• Гистохимическое исследование слизистой оболочки при подозрении на болезнь Гиршпрунга в области сужения выявляет положительную реакцию на ацетилхолинэстеразу.

• Проктологическое обследование больного, ис сле дование нервно–мышечной координации акта дефекации с помощью дефекографии и анальной манометрии, дающие возможность определить функцию сфинктерного аппарата и мышц та зового дна пациента.

Выполненная программа обследования позволяет ответить на основной вопрос – вызван ли запор ка ким–ли бо заболеванием или является первичным функциональным расстройством. Диагноз форм функционального запора следует ставить только после всестороннего обследования больного и исключения всех кишечных и внекишечных причин ХЗ. Диагноз функционального запора – диагноз исключения.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 892 | Нарушение авторских прав