АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Химический состав и физико-химические свойства

Вирионы, кроме ДНК, содержат белки, включая гликопро-теиды, липиды, углеводы (в составе гликопротеидов). Час­тицы HBs-антигена являются липопротеидами. Плавучая плотность вирионов в хлориде цезия 1,24—1,26 г/см³, плотность сердцевины 1,37—1,36 г/см³, плотность частиц HBs-антигена 1,20—1,22 г/см³.

Геном. Геном вируса гепатита В является уникальной структурой, представляющей двунитчатую кольцевую ДНК с однонитчатым участком. «Минус-нить» полная, с корот­кими перекрывающимися участками на 5'-концах. «Плюс-нить» неполная, ее З^конец имеет разную длину, разрыв достигает 30—40% длины ДНК. Дефект заполняется in vivo и in vitro благодаря активности вирусной эндо­генной ДНК-полимеразы. Молекулярная масса ДНК

2,1 • 10⁶. ДНК имеет длину 1,06 мкм и содержит 3150 пар нуклеотидов.

Белки, антигены. В сердцевине вирионов находится ДНК-полимераза, НВе-антиген и НВс-антиген (антиген сердцевины). В свободном виде НВс-антиген не обнару­живается, он ассоциирован с частицей Дейна и выявляется в ядрах зараженных гепатоцитов. Напротив, НВе-антиген обнаруживается в свободном виде в крови обычно при на­личии HBs-антигена.

Уникальную структуру представляет HBs-антиген с мо­лекулярной массой 3,7•10³- 4,6•10³. В этом антигене содержатся липидные компоненты (фосфолипиды и глико-липиды), составляющие до 30% сухой массы, и 2 белка, из которых один является гликопротеидом с молекуляр­ной массой 22 • 10³. Основной антигенной детерминантой является детерминанта, общая для всех HBs-антигенов, эта детерминанта является протективным антигеном виру­са. Имеются дополнительные две пары взаимоисключа­ющих детерминант х или у и w или г. В итоге существует четыре основных подтипа HBs-антигена: adw-, ayw-, adr-и ауг-. Описаны и другие антигенные детерминанты, связь которых с подтипами не установлена. Количество HBs-ан-тигена в крови больных и носителей обычно на несколько порядков превышает содержание вируса и может дости­гать невероятно высоких цифр 10¹³ в 1 мл.

Устойчивость к физическим и химическим факторам. Вирионы чувствительны к эфиру и детергентам. Необыч­ным свойством вирионов является устойчивость к высокой температуре: они выдерживают нагревание до 100° С в те­чение 1—2 мин, при этом устойчивость к температуре повышается, если они находятся в сыворотке крови.

После 10-минутного кипячения инфекционная активность вируса утрачивается, но антигенность сохраняется. Антигенность сохраняется при низких значениях рН(2,4). Инфекцион­ная активность и антигенность не утрачиваются при ульт­рафиолетовом облучении плазмы крови, хранении при температуре — 20° С в течение многих лет, повторном замораживании и оттаивании.

Репродукция. Вирус гепатита В не культивируется в лабораторных условиях, что является препятствием для его накопления и изучения. Единственным восприимчивым животным является обезьяна шимпанзе. Получены пере­виваемые культуры первичного рака печени, в которых геном вируса находится в интегрированном состоянии; культуры продуцируют HBs-антиген.

В связи с отсутствием лабораторной модели схема репродукции вируса гепатита В в известной степени ос­нована на гипотетических данных. Вирус проникает в клетки печени (гепатоциты) благодаря наличию на их по­верхности специфических рецепторов, после разрушения наружных оболочек освобождается внутренний компонент, имеющаяся в его составе вирусная ДНК-полимераза достраивает недостающий участок второй нити ДНК. Ин­фекция может проходить по одному из двух механиз­мов — продуктивному или интегративному. При продук­тивном типе инфекции происходит транскрипция ДНК с помощью клеточных ферментов, образование иРНК, син­тез вирусных белков. Репликация ДНК происходит по уникальному способу с использованием в качестве проме­жуточной формы не ДНК, а РНК. Цикл репродукции оканчивается сборкой вирусных частиц в цитоплазме гепа-тоцитов с участием мембран ретикулоэндотелиальной си­стемы. При интегративной инфекции после достройки вто­рой нити ДНК происходит интеграция ДНК с клеточным геномом вблизи сильного промотора, возможно, в области альбуминовых генов. В этом случае клетка начинает в огромном избытке производить HBs-антиген.

Патогенез и клиника определяются возможностью протекания заболевания в виде продуктивной и интегра­тивной инфекции. Вирус попадает в кровь парентеральным путем и с током крови транспортируется в печень. Забо­левание развивается после продолжительного (3—б мес) инкубационного периода и сопровождается симптомами, связанными с поражением и гибелью гепатоцитов. Цито­лиз осуществляется иммунокомпетентными клетками, рас­познающими вирусные антигены на клеточной поверхнос­ти. Гибель гепатоцитов обусловливает выход из них вируса и повторную волну вирусемии, приводящую к вторичной генерализации инфекции. Заболевание протекает тяжело, с высокой летальностью в результате острой дистрофии печени и имеет тенденцию к переходу в хроническую форму (в б—15% случаев). Хронический гепатит является одним из факторов, приводящих к первичному раку пече­ни. При интегративной инфекции цитолиз гепатоцитов не наступает и клетки длительное время продуцируют HBs-антиген, который секретируется в плазму крови. Носи-тельство HBs-антигена может возникнуть и в результате перенесенной инаппарантной (бессимптомной) инфекции, и может продолжаться многие годы и даже пожизненно. Особым обстоятельством, отягощающим течение гепа­тита В, является присутствие РНК-содержащего вируса — дельта-фактора, который передается парентерально от че­ловека к человеку. Дельта-фактор является дефектным вирусом и его репродукция зависит от вируса гепатита В. Частица имеет диаметр 36 нм, содержит РНК с моле­кулярной массой 550 000 и дельта-антиген, и покрыта HBs-антигеном. Дельта-фактор локализован в ядрах гепа­тоцитов, он высоко патогенен и в сочетании с вирусом гепатита В вызывает тяжелые формы заболевания — хро­нический активный гепатит и цирроз печени. Маркером на присутствие дельта-фактора являются анти-дельта-ан-титела.

Иммунитет. При заболевании формируется специфи­ческий иммунитет, который в большинстве случаев при­водит к освобождению организма от вируса. Образование антител индуцируют три вирусных антигена — HBs, HBc, и НВе. Основным антигеном, индуцирующим протективные антитела, является HBs-антиген. В период реконвалесцен-ции обнаруживаются антитела ко всем трем антигенам. Показателями перенесенной острой инфекции являются анти-НВс и анти-НВе-антитела, в то время как анти-HBs-антитела могут обнаруживаться и у носителей. Боль­шое значение в развитии болезни имеют особенности им­мунного ответа и аутоиммунные процессы. Снижение Т-кле-точного иммунитета и уменьшение числа хелперов являет­ся неблагоприятным прогностическим признаком, актив­ный Т-клеточный и стойкий гуморальный иммунитет опре­деляют благоприятный исход и выздоровление. Переход в хроническую форму обусловлен иммунопатологическим состоянием организма, при котором повышается актив­ность Т-клеток — супрессоров, тормозящих мобилизацию киллеров и элиминацию зараженных клеток. Иммунные реакции при хроническом гепатите отличаются от иммун­ных процессов при острой инфекции: отсутствуют сен­сибилизация иммуноцитов к печеночному липопротеину, анти-НВ5-антитела и т. д.

Эпидемиология. Основной механизм передачи инфек­ции — парентеральный. Процедуры, способствующие зара­жению гепатитом В, разнообразны: хирургические вме­шательства, пластические операции, массовые прививки, взятие крови для анализов, зубоврачебные процедуры, маникюр, педикюр и т. п. Наибольший риск инфицирова-ния имеется при переливании крови или ее препаратов. Заражение возможно при близком бытовом контакте и половым путем, в основе которых также лежит парентеральный путь передачи. Возможна передача вируса от беременной матери к плоду либо путем трансплацентарной передачи вируса, либо во время родов и после родов, через молоко, слюну или сыворотку матери, поскольку практически все биологические жидкости организма у больных гепатитом В содержат вирус.

Важнейшими моментами эпидемического процесса при гепатите В являются: 1) длительное хроническое носи-тельство как главный резервуар инфекции в природе; 2) вовлечение в эпидемический процесс взрослых в связи с частыми переливаниями крови и медицинскими мани­пуляциями и детей первого года жизни; 3) наличие групп высокого риска заражения; 4) отсутствие сезонности за­болевания.

Основным серологическим маркером перенесенной и хронической инфекции является HBs-антиген. Носительст-во HBs-антигена среди населения разных географических зон СССР обнаруживается от 1 до 5% случаев.

Лабораторная диагностика. Материалом для исследо­ваний является кровь больного. Для ранней диагностики широко используют биохимические показатели сыворотки больных, отражающие функциональное состояние пе­чени.

Специфическими тестами для индикации HBs-антигена в сыворотках больных являются метод иммунодиффузии в агаре и встречный иммуноэлектрофорез (диагностические методы первого поколения), РОПГА (второго поколения), ИФА и РИА (третьего поколения). Наибольшей чувст­вительностью обладают два последних метода. HBs-ан-тиген выявляется в сыворотках крови больных через 1—4 нед после заражения и за несколько недель до повы­шения уровня ферментов в сыворотке, которое опережает развитие клинических симптомов заболевания на 1—2 нед. Количество HBs-антигена достигает максимального уровня в разгар заболевания, в последующие 3 мес его количество либо снижается, либо циркуляция HBs-антигена продол­жается; его обнаружение через год после заболевания сви­детельствует о развитии хронического гепатита или бессимптомного носительства. Таким образом, выявление HBs-антигена в крови не является признаком острой ин­фекции, и если количество антигена в динамике не изме­няется, то это свидетельствует о бессимптомном носительстве. Напротив, выявление в крови НВе-антигена одновре­менно с HBs-антигеном указывает на наличие острой ин­фекции и обусловлено активной репродукцией вируса. HbsAg. Продолжительное персистирование НВе антигена связано с хронизацией процесса. Анти-НВ$-антитела можно обнаружить через 1—3 мес после исчезновения HBs-антигена, они присутствуют в крови в течение 3—4 лет. Анти-НВс-антитела появляются в крови через 3—5 нед после появления HBs-антигена. Они имеют особую диагностическую ценность, поскольку в течение 1—2 мес заболевания могут быть серологическим маркером. НВе-антиген обнаруживается в крови в инкуба­ционном периоде, вскоре после появление HBs-антигена, и снижается при появлении желтухи. Через 1—3 нед появляются анти-НВе-антитела, которые сохраняются в невысоких титрах в течение нескольких месяцев (рис. 38).

Диагноз обычно основан на обнаружении HBs- и НВе-антигенов, анти-НВс- и анти-НВе-антител классов IgM и IgG. Вначале кровь повторно обследуется на HBs-антиген. При его отсутствии (что случается примерно в 10% случаев) сыворотки исследуют на наличие анти-НВс и анти-НВе. Присутствие анти-НВе-антител класса IgM достоверно свидетельствует об остром гепатите В. Высокие и стабильные титры анти-НВс свидетельствуют о наличии хронического процесса. Антитела к HBs- и НВе-антигенам выявляются с помощью методов ВИЭФ, РПГА, ИФА и РИА.

Профилактика. Основана на предупреждении зараже­ния при парентеральных процедурах. С этой целью уст­раивают центральные стерилизационные для шприцев и игл, применяют шприцы и иглы одноразового пользования, используют безыгольные инъекторы для массовых приви­вок и т. п. Важнейшим противоэпидемическим мероприятием является отстранение носителей HBs-антигена от донорства. В нашей стране имеется около 3 млн. носи­телей HBs-антигена, а по оценке ВОЗ во всем мире их больше 200 млн.

Имеются экспериментальные и производственные се­рии убитой вакцины из HBs-антигена, полученного из плазмы носителей. Как и при гепатите А, массовое произ­водство вакцины осложняется необходимостью использо­вания для ее контроля дорогостоящих пород обезьян — шимпанзе. Поэтому широко ведутся исследования по получению вакцины генно-инженерными методами.

Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 888 | Нарушение авторских прав