АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Медикаментозное лечение пациентов с поражением сосудов при СД

Основная цель в лечении данной категории больных не допускать развития или замедлить прогрессирование тяжелых сосудистых осложнений. Поэтому лечение должно быть направлено на устранение всех факторов риска развития сосудистых осложнений.

Основные направления в лечении пациентов с патологией сосудов:

1) коррекция антидиабетической терапии;

2) устранение или снижение влияния факторов риска развития хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей и сосудистых проявлений при СД;

3) терапия, направленная на ингибирование повышенной активности тромбоцитов;

4) липидокоррегирующие мероприятия;

5) прием вазоактивных препаратов;

6) прием препаратов метаболического действия;

7) использование флеботропных препаратов;

8) антиоксидантная терапия;

9) нефармакологическое лечение;

10) лечение заболеваний сопутствующих СД.

· Антитромбоцитарная терапия.

Антитромбоцитарная терапия (снижение повышенной активности

тромбоцитов, их секреторной деятельности, адгезии к эндотелию и пр.)

- аспирин; тиклопидин; клопидогрель.

Доступность аспирина, его малая стоимость, а также одноразовый прием являются его преимуществами. В низких дозах препарат безопасен, хотя некоторые авторы отмечают его ульцерогенное действие, непрогнозируемый эффект и отсутствие четкой дозозависимости.

Систематический и рациональный прем аспирина способствует замедлению развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии, а значит, улучшит и качество жизни данной категории больных.

Рекомендуемые дозы: 100 – 250 мг в сутки (доза увеличивается при сочетании СД и ИБС).

Многие авторы отмечают снижение тромбоцитарной агрегации при использовании дипиридамола (“Курантил” фирмы “Берлин Хеми”, Германия). Блокатор АДФ-рецепторов. Обладает еще и достаточно выраженным сосудорасширяющим действием. Усиливается эффект препарата при его сочетании с аспирином.

Применение: по 0,25 – 0,75 мг 3 раза в сутки.

В настоящее время помимо аспирина все чаще применяют тиенопиридины (тиклопидин, клопидогрель). Обладая мощным антитромбоцитарным воздействием, данные препараты не оказывают вредного влияния на желудочно-кишечный тракт и не уменьшают синтез простагландинов эндотелиальными клетками. Отмечено повышение активности других препаратов (пентоксифиллина, дипиридамола и др.) на фоне употребления тиенопиридинов.

Средняя дозировка: тиклид по 250 мг 1-2 раза в сутки. Курс от 1 месяца до нескольких лет.

Плавикс, клопидогрель (“Санофи Синтелабо”, Франция) – самый современныйвысокоэффективный антиагрегантный препарат, хорошо переносимый пациентами с прогнозируемым эффектом. Препарат не приводит к снижению числа нейтрофилов.

Дозировка: 75-100 мг в сутки.

· Липидокоррегирующие препараты (статины: ловастатин, симвастатин, флювастатин, аторвастатин; фибраты: клофибрат, этофибрат, липанор; секвестранты желчных кислот: холестирамин, колестипол; никотиновая кислота; препараты чеснока: аликор, алисат; пробукол).

Доказано, что коррекция расстройств липидного обмена при СД крайне важна для профилактики сосудистых нарушений. Секвестранты желчных кислот и статины обладают в основном холестеринпонижающим эффектом, фибраты преимущественно уменьшают гипертриглицеридемию, а никотиновая кислота снижает как уровень холестерина, так и триглицеридов.

Статины – новые и наиболее эффективныехолестеринпонижающие препараты. Данный ряд препаратов получен как из продуктов жизнедеятельности грибковой флоры, так и синтетическим путем. Применение статинов ведет к снижению абсолютного риска ИБС именно у больных СД. Поэтому при диабетической дислипидемии необходимо, прежде всего, снижать значение ЛПНП. Статины необходимо использовать у большинства пациентов с СД II типа при уровне ЛПНП > 100 мг/дл.

Недостатками данной группы препаратов является необходимость их пожизненного приема, побочные эффекты (на печень, мышцы), цена. Данные препараты имеют хорошие показатели “стоимость-эффективность” при применении у пациентов высокого риска ИБС.

Рекомендуемые дозы:

- ловастатин (ровакор, мевакор) 10-40 мг в день; вначале назначают

в дозе 20 мг; в последующем суточная доза препарата снижается до 10 мг или увеличивается при необходимости до 80 мг в сутки;

- симвастатин (зокор, симвор) 5-40 мг в день;

- аторвастатин (липримар) 10-40 мг в день.

· Вазоактивные препараты (пентоксифиллин, дипиридамол, производные никотиновой кислоты, танакан и др.).

Данные препараты имеют широконаправленное действие, некоторые из них оказывают воздействие на эритроциты, увеличивая их деформируемость; увеличивают в тканях цАМФ, влияют на реологические показатели крови, снижают агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, а также активность лейкоцитов Пентокифиллин (трентал, вазонит-ретард) является препаратом, который назначают практически всем больным с хроническими окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, в том числе и при поражении сосудов при СД (Кошкин В.М., 2003

Рекомендуемые дозы:

Пентоксифиллин (“Трентал –400” по 1 драже (400 мг) 3 раза в сутки или вазонит-ретард (600 мг) по 1др. 2 раза в день, то есть 1200 мг в сутки).

· Простаноиды.

Достаточно широкое применение получили препараты “Вазапростан” (“Шварц Фарма”, Германия) и алпростадил. Основным их действующим компонентом является простагландин E1. Он ингибирует активность тромбоцитов, снижает их агрегацию, повышает пластические свойства эритроцитов. При использовании данных препаратов наблюдается снижение уровня холестерина. Отмечено также цитопротективное действие препарата на ишемизированную ткань. Наиболее часто препарат используется при синдроме диабетической стопы и часто является альтернативой ампутации.

Схема введения: 60 мкг (3 ампулы) 1 раз в день (внутривенно капельно медленно) или по 40 мкг (2 ампулы) 2 раза в день. Минимальный курс 10-14 инфузий. В настоящее время доказано, что наиболее эффективен препарат при введении его в течение 3-4 недель.

· Средства, влияющие на систему гемостаза.

Вессел Дуэ Ф (сулодексид) – системный препарат из группы “гепариноидов”, являющийся гликозаминогликаном высокой степени очистки. Данный препарат успешно применяется в комплексной терапии синдрома “диабетической стопы”, диабетической ангиопатии, диабетической нефропатии, различных стадий атеросклеротического окклюзионного поражения периферических артерий нижних конечностей, в остром периоде ишемического инсульта и при хронической цереброваскулярной недостаточности.

Применение Вессел Дуэ Ф позволяет значительно уменьшить интенсивность перемежающейся хромоты у всех больных с ишемической формой поражения нижних конечностей. Отмечено антитромботическое действие сулодексида, положительное воздействие на липидный обмен, отсутствие побочных эффектов. Препарат также эффективен у больных нейроишемическим вариантом синдрома диабетической стопы.

Рекомендуемая схема: по 600 ЛЕ внутримышечно 1 раз в сутки или по 300 ЛЕ 2 раза в сутки в течение 10 дней, затем по 500 ЛЕ (2 капс.) перорально 1 раз в сутки в течение 2-6 месяцев.

· Антиоксиданты и препараты метаболического действия .