АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Физические методы исследования

Осмотр. Осмотр периферических сосудов не отделим от общего осмотра кожных покровов и слизистых оболочек, шей, грудной клетки, живота и конечностей. Во время осмотра следует обращать внимание на наличие усиленной пульсации некоторых артерий, появление пульсации там, где в нормальных условиях ее не видно. Так же отмечают расширение вен, а иногда их патологическую пульсацию. Нередко можно обнаружить очаговое расширение мелких периферических сосудов (телеангиоэктазии), геморрагии или кровоизлияния.

Особое внимание обращают на себя сонные артерии, усиленная пульсация которых бывает заметна при их склерозе, недостаточности клапанов аорты, (" танец каротид ") и снижении тонуса артериальной стенки.

Осмотр вен проводят по всей периферии тела. Отмечают расширение вен на шее (при недостаточности правого желудочка сердца), местные расширения вен как выражение нарушения оттока крови в данной области (сдавление вен), расширения вен как выражение развития коллатерального кровообращения (расширение вен передней брюшной стенки при циррозе или тромбозе нижней полой вены), а так же расширение вен на почве флебитов или тромбофлебитов (особенно на нижних конечностях) в виде варикозных расширений (извилистые тяжи, сплетения и выбухания).

Нередко у больных обнаруживается лимфатический отек (лимфостаз) нижних конечностей, реже наружных половых органов, верхних конечностей, лица. Лимфостаз возникает вследствие врожденных дефектов лимфатических сосудов, при обструкции лимфатических путей после воспалительных процессов, оперативных вмешательств, при сдавлении рубцами, опухолью. Лмфатический отек плотной консистенции, ямки при надавливании не остается, безболезненный, кожная складка утолщена, но подвижна.

При резком ангиоспазме артерий в конечностях возникает резкая бледность кожи (" алебастровый оттенок", "мертвый" палец). В случае затянувшегося ангиоспазма наблюдается появление дистального цианоза, иногда распространенного равномерно, иногда в виде цианотической сетки - " мраморной" кожи.

При осмотре сосудов обращают внимание на наличие или отсутствие капиллярного пульса. Капиллярный пульс - это ритмичное в фазу систолы покраснение, а в фазу диастолы побледнение ногтевого ложа при легком равномерно надавливании конца ногтя. Капиллярный пульс можно видеть и на слизистой губ при надавливании на них стеклом, и на слизистой оболочке мягкого неба. В зависимости от происхождения он может быть истинным и прекапиллярным (пульс Квинке). Причиной истинного капиллярного пульса является различная степень наполнения вен в фазу систолы сердца, отчего артериальное колено капилляров начинает ритмично пульсировать. Он появляется у лиц молодого возраста при тиреотоксикозе, высоких подъемах температуры, реже при применении различных тепловых процедур. Совсем другого происхождения прекапиллярный пульс (пульс Квинке), который наблюдается у больных с недостаточностью аортального клапана. Прекапиллярный пульс (пульс Квинке) обусловлен выбросом в фазу систолы большого количества крови в аорту и передачей пульсовых колебаний в основном артериолам, а не капиллярам. Пульс Квинке до известной степени характеризует степень аортального порока и проявляется тогда, когда недостаточность клапанов аорты резко выражена.

Пальпация. Пальпация периферических артерий позволяет определить состояние их стенок, а также различные свойства и характер артериального пульса. Артерии могут пальпироваться в виде извитых, а порой и плотных шероховатых трубок, на них могут выявляться бугорки и утолщения, свидетельствующие об их воспалительном или склеротическом уплотнении.

Исследование артериального пульса. Пульсом называется ритмические колебания стенки артерий, обусловленные выбросом крови из сердца в артериальную систему. Исследование пульса дает возможность получить важные сведения о состоянии сердца и кровообращения. Исследование проводят в определенном порядке.

Сначала оценивают симметричность пульсовых волн на правой левой руке. Если величина пульсовых волн на одной руке меньше, чем на другой, то говорят о различном пульсе (pulsus differens). Это может наблюдаться при аномалии строения, при сдавлении крупных артериальных стволов аневризмой аорты, опухолью средостения, загрудинным зобом, резким увеличением левого предсердия.

Ритм. У здорового человека сокращение сердца и пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени - пульс ритмичный (pulsus regularis). При расстройствах сердечного ритма пульс становится не ритмичный (pulsus irregularis). Исследуя пульс можно обнаружить выпадение отдельных пульсовых волн или их преждевременное сокращение, что характерно для экстрасистолии, а также выявить полную аритмию (мерцательную аритмию).

Частота. Частота пульса в нормальных условиях соответствует частоте сердечных сокращений и равна 60 - 80 уд/мин. Частый пульс - (pulsus frequens), редкий пульс - (pulsus rarus). Если имеется разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, то пульс называется дефицитарным (pulsus deficiens), а сама разница - дефицитом пульса.

Напряжение. Напряжение пульса определяется той силой, которую нужно приложить исследующему для полного сдавления пульсирующей артерии. Это свойство зависит от величины систолического артериального давления. При нормальном давлении пульс умеренного напряжения. Чем выше давление, тем труднее сжать артерию - пульс напряженный (pulsus durus). При низком давлении пульс мягкий - (pulsus mollis).

Наполнение пульса отражает наполнение исследуемого сосуда кровью, обусловленное в свою очередь тем количеством крови, которое выбрасывается в систолу в артериальную систему и вызывает колебания артерий. При пормальном ударном объеме крови и достаточном кровенаполнении артерии ощущается полный пульс (pulsus plenus). При нарушении кровообращения, кровопотере наполнение пульса уменьшается - пустой пульс (pulsus vacuus).

Величина пульса - величина пульсового толчка - понятие объединяющее такие свойства, как наполнение и напряжение. При увеличении ударного объема крови, большом колебании давления в артерии, а так же при снижении тонуса артериальной стенки величина пульсовых волн возрастает - большой пульс (pulsus magnus seo altus). Большой, или высокий пульс, наблюдается при недостаточности клапана аорты, при тиреотоксикозе, при лихорадке. Уменьшение ударного объема, малая амплитуда колебания давления в систолу и диастолу, повышение тонуса стенки артерии приводят к уменьшению величины пульсовых волн - пульс малый (pulsus parvus). Малый пульс наблюдается при сужении устья аорты, левого венозного отверстия, тахикардии, острой сердечной недостаточности. Иногда при шоке, острой сердечной недостаточности, массивной кровопотере пульс едва определяется - нитевидный пульс (pulsus filiformis).

В норме высота (амплитуда) всех пульсовых волн одинакова, т.е. пульс равномерный (pulsus aequalis). В патологических условиях волны могут быть различной величины - неравномерный пульс (pulsus inaequalis). Это наблюдается при мерцательной аритмии, экстрасистолии. При тяжелом поражении миокарда может наблюдаться альтернирующий пульс (pulsus alternaus), когда наблюдается чередование больших и малых пульсовых волн при правильном ритме.

Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. Если кровенаполнение в артерии в систолу резко повышается, а в диастолу резко уменьшается, то пульс скорый (pulsus celer). Часто при этом пульс скорый и высокий (pulsus celer et altus). Он наблюдается при недостаточности клапана аорты, тиреотоксикозе, лихорадке, анемии. Медленный пульс (pulsus tardus), который нередко бывает и малым (pulsus tardus et parvus) характеризуется длительным подъемом и медленным спадением пульсовой волны, наблюдается при стенозе устья аорты, повышенном периферическом сопротивлении кровотоку.

При пониженном тонусе периферических артерий (лихорадка, инфекционные заболевания) дикротическая волна возрастает и улавливается при пальпации - дикротический пульс (pulsus dicroticus).

Парадоксальный пульс(pulsus paradoxus) - пульсовая волна уменьшается при вдохе. Появляется при сращении листков перикарда за счет сдавления крупных вен и уменьшения кровенаполнения сердца во время вдоха.

Закончив исследовать пульс на лучевой артерии, его изучают на других сосудах. Особенно это необходимо при подозрении на их поражение (облитерирующий эндартериит, атеросклероз, тромбоз). Бедренная артерия хорошо прощупывается в паховой области, легче при выпрямленном бедре с небольшим поворотом кнаружи. Пульс подколенной артерии прощупывается в подколенной ямке лежа на животе. Задняя большеберцовая артерия пальпируется в мыщелковом желобке за внутренней лодыжкой. Артерия тыла стопы прощупывается на тыльной поверхности стопы, в проксимальной части первого межплюсневого пространства.

Исследование пульса сонных артерий нужно проводить осторожно, поочередно, начиная с незначительного надавливания на артериальную стенку, из-за опасности возникновения каротидного рефлекса, вследствие которого может развиться резкое замедление сердечной деятельности вплоть до ее остановки и значительное снижение артериального давления (головокружение, обморок, судороги). При сужении перешейка аорты (каорктация аорты) значительно уменьшается пульсовая волна на нижних конечностях. При болезни Такаясу (болезнь отсутствия пульса), при которой имеется облитерирующий артериит крупных сосудов, отходящих от дуги аорты, в первую очередь исчезает или уменьшается пульсация сонных артерий, подмышечных, плечевых и лучевых артерий.

Аускультация сосудов.Аускультация общих сонных артерий. Выслушивать следует на уровне верхнего края щитовидного хряща кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Выслушивать следует при задержке дыхания. Стетофонедоскоп не следует приставлять с большим нажимом и помещать глубоко, чтобы не вызвать ишемии мозга, но он должен прилегать достаточно плотно. В норме на сонной и подключичной (выслушивается под ключицей в дельтовидно-грудном треугольнике - ямка Моренгейма) артериях можно слышать два тона. Первый тон - тихий - возникает в результате напряжения артериальной стенки во время прохождения волны крови в момент систолы желудочков. Второй тон - диастолический - обусловлен захлопыванием полулунных клапанов аорты. Над сонными артериями можно выслушивать иногда шумы, которые либо возникают в самих артериях, либо проводятся к ним с клапанов сердца и аорты. В патологических условиях систолический шум в сонной и подключичной артерии выслушивается при их атеросклеротическом поражении, стенозе устья аорты, понижении вязкости крови и увеличении скорости кровотока (анемия, лихорадка, тиреотоксикоз).