АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЗАНЯТИЕ 5

Тема: Внешний осмотр больного.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: последовательность и методику проведения внешнего осмотра больного; уметь: распознавать внешние характерные признаки заболеваний; быть ознакомленным: со значи­мостью внешнего осмотра в диагностике заболеваний.

Вопросы для теоретической подготовки:

Правила и техника осмотра больного, план осмотра. Общий осмотр больного: общее состояние больного, положение (активное, пассивное, вынужденное), состояние сознания (ясное, помраченное, утраченное), виды коматозных состояний. Общий вид больного. Осмотр частей тела (лица, глаз). Синдром Горнера. Рост, вес, телосложение, конституциональный тип. Кожа и видимые слизистые. Состояние придатков кожи. Отеки, локализация, свойства. Лим­фатические узлы, свойства в норме и патологии. Мышечная и кост­ная системы, суставы. Типы лихорадок.

Внешний осмотр больного.

Общий осмотр больного как диагностический метод сохранил свое значение для врача любой специальности, несмотря на все увеличивающееся количество лабораторных и инструментальных мето­дов исследования. С помощью осмотра можно не только составить общее представление о состоянии организма больного в целом, но и поставить правильный диагноз "с первого взгляда" (акромегалия, тиреотоксический зоб и др.). Патологические признаки, обнаружен­ные при осмотре пациента, оказывают существенную помощь в соби­рании анамнеза и проведении дальнейшего исследования.

Для того, чтобы полностью использовать все возможности ос­мотра, необходимо соблюдать определенные правила:

1. Освещение, при котором осмотр производится;

2. техника осмотра;

3. правила осмотра.

Осмотр лучше всего производить при дневном освещении либо при лампах дневного света. Помимо прямого освещения, выявляющего весь контур тела и составные его части, следует применять и бо­ковое освещение, которое позволяет обнаружить различные пульса­ции на поверхности тела (верхушечный толчеи сердца), дыхательные движения грудной клетки, перистальтику желудка и кишечника.

Техника осмотра: больной, целиком или иногда частично обна­женный, может быть последовательно осмотрен в прямом и боковом освещении. Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении, живот следует осматривать в вертикаль­ном и горизонтальном положении. План осмотра включает общий осмотр, позволяющий выявить симптомы общего значения, а затем – участ­ков тела по областям: голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров.

Общий осмотр определяет:

1. Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).

2. Положение больного (активное, пассивнее, вынужденное).

Активное положение - больной легко изменяет свое положение в зависимости от обстоятельств.

Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоя­нии больного и, реже, в случаях крайней слабости. Больные непод­вижны, голова и конечности свешиваются в силу их тяжести.

Вынужденное положение больной принимает для ослабления или прекращения имеющихся у него болезненных ощущений (боль, кашель, одышка).

3. Состояние сознания (ясное, нарушенное: ступор, сопор, кома).

Ступорозное состояние (stupor) - состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием.

Сопорозное состояние (sopor), или спячка, из которой боль­ной выходит на короткое время при громком оклике или тормошении. Рефлексы сохранены.

Коматозное состояние (coma) бессознательное состояние, ха­рактеризующееся полным отсутствием реакции на внешне раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важных функций. Наиболее часто встречаются комы:

- алкогольная кома (возникает при алкогольной интоксикации);

- апоплексическая кома (наблюдается при кровоизлиянии в мозг);

- гипогликемическая кома может возникнуть при передозировке инсулина;

- диабетическая кома (гипергликемическая) наблюдается при неле­ченном сахарном диабете;

- печеночная кома развивается при острой или подострой дистро­фии печени;

- уремическая кома возникает при острых токсических поражениях и в конечном периоде различных хронических заболеваний почек;

- эпилептическая кома наблюдается при эпилепсии.

4. Общий вид (Habitus) больного включает конституцию, массу тела и рост больного.

Конституция - совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств, определяющая его реакции на воздействие экзо- и эндогенных факторов. Различают три конституциональных типа: астенический, гиперстенический и нормостенический.

Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными, нижних конечностей над верхними, грудной клетки – над животом.

Гиперстенический тип характеризуется относительным преобла­данием поперечных размеров тела. Живот преобладает над грудной клеткой, верхние конечности над нижними, диафрагма стоит высоко.

Нормостенический тип отличается пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение между астеническим и гиперстеническим.

При общем осмотре врач прежде всего должен фиксировать вни­мание на открытых частях тела пациента – голове, лице, шее.

Выражение лица зависит от различных патологических психи­ческих и соматических состояний, возраста, пола.

При многих заболеваниях лицо приобретает характерный вид:

1. Одутловатое лицо при заболеваниях почек - отечное, бледное лицо, мешки под глазами, узкие глазные щели, сухая кожа.

2. Лицо Корвизара – характерно для больных с сердечной недоста­точностью. Оно отечное, желтовато-бледное с синеватым оттенком. Рот постоянно полуоткрыт, губы цианотичные, глаза слипающиеся, тусклые.

3. Лихорадочное лицо (facies febris) – гиперемия кожи, блестя­щие глаза, возбужденное выражение. При крупозной пневмонии лихо­радочный румянец ярче выражен на стороне воспалительного процесса в легком.

4. Изменены черты лица и его выражение при различных эндокринных заболеваниях:

а) акромегалическое лицо – увеличение выдающихся частей (нос, подбородок, скулы) встречается при акромегалии;

б) микседематозное лицо свидетельствует о снижении функции щитовидной железы, оно равномерно заплывшее, с наличием слизис­того отека, глазные щели уменьшены, контуры лица сглажены, волосы на наружных половинах бровей отсутствуют;

в) тиреотоксическое лицо (facies basedovica) – лицо больного, страдающего гиперфункцией щитовидной железы, подвижно, с расши­ренными глазными щелями, усиленным блеском глаз, пучеглазием, которое придает лицу выражение испуга;

г) лунообразное, интенсивно красное, лоснящееся лицо с разви­тием у женщин бороды, усов характерно для болезни Иценко-Кушинга.

5. Сардонический смех (risus sardonicus) – стойкая гримаса, при которой рот расширяется как при смехе, а лоб образует складки, как при печали, наблюдается у больных столбняком.

6. Лицо при митральном стенозе (facies mitralis) - моложа­вое лицо, цианотичный румянец.

7. Лицо Гиппократа (facies Hyppocratica) – описанное впервые Гиппократом изменения черт лица, связанные с коллапсом при тяжелых заболеваниях органов брюшной полости (разлитой перитонит, перфорация язвы желудка, разрыв желчного пузыря): запавшие глаза, заостренный нос, мертвенно-бледная с синюшным оттенком кожа лица, покрытая крупными каплями холодного пота.

Особое значение имеет осмотр глаз. Выпячивание обеих глаз – пучеглазие (exophtalmus) характерно для тиреотоксикоза. Западение глазных яблок (epofhtalmus) типично для микседемы. Совокупность симптомов, как одностороннее западение глазного яблока, сужение глазной щели, опущение верхнего века и сужение зрачка, составляет синдром Горнера, указывает на сдавление сим­патического нерва опухолью, расширенной аортой и др.

При нарушении липидного обмена встречается местное отложение холестерина в коже век и под веками в виде плоских желтоватых, слегка вздувающихся возвышающихся пятен - ксантом.

Оценка формы и равномерности зрачков, их реакции на свет, "пульсации", а также исследование аккомодации и конвергенции име­ют значение при ряде заболеваний. Сужение зрачков (miosis) наблюдается при уремии, опухолях мозга и внутричерепных кровоиз­лияниях, отравлении препаратами морфина. Расширение зрачков (midrasis) встречается при коматозных состояниях, за исключением уремической комы, а также при отравлении атропином. Неравномер­ность зрачков (anisocoria) отмечается при ряде поражений нер­вной системы.

Внешние покровы человека - кожа с дериватами и видимые сли­зистые оболочки – при осмотре могут дать cразу важные признаки болезни. Обращают внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, различные высыпания и рубцы.

Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кожных со­судов, количества и качества пигмента, толщины и прозрачности кожи. Бледная окраска кожи наблюдается при анемиях, кровотече­ниях, аортальных пороках сердца, заболеваниях почек. Землистый оттенок кожи при злокачественных новообразованиях, коричневый при малярии, и цвет "кофе с молоком" - при подостром септическом (бактериальном) эндокардите. Красная окраска кожи может иметь преходящий характер при лихорадочных состояниях, перегревании тела и постоянный - у лиц, длительно подверженных воздействиям как высокой, так и низкой внешней температуры, у больных эритремией, гипертонией, сахарным диабетом. Синюшное окрашивание кожи цианоз. При нарушении кровообращения цианоз выражен на наиболее отдаленных от сердца участках тела, а именно на пальцах рук и ног, кончике носа, губах, ушных раковинах. Такое распределение цианоза носит название акроцианоза. Его возникновение зависит от повышения содержания в венозной крови восстановленного гемоглобина в резу­льтате избыточного поглощения кислорода крови тканями при замед­лении кровотока. В других случаях цианоз приобретает распростра­ненный характер – центральный цианоз. Причиной его является кислородное голодание в результате недостаточной артериализации крови в малом круге кровообращения.

Другим примером необычной окраски кожных покровов служит желтушность. Желтушность встречается при заболеваниях печени, желчных протоков, крови, сердца, поджелудочной железы. Причины темной окраски кожи, или пигментации, разнообразны. Из патологи­ческих форм наиболее ярко выражена пигментация кожи при пораже­нии надпочечников (болезнь Аддисона), при малярии (меланоз).

При осмотре кожных покровов могут обнаруживаться рубцы после ранений, нарывов и операций, высыпания: розеолы, папулы, эритема, кровоизлияния, пролежни.

Эластичность кожи, ее тургор определяется взятием кожи (обычно брюшной стенки или разгибательной поверхности руки) в складку двумя пальцами. При нормальном состоянии кожная складка после снятия пальцев быстро исчезает, при пониженном тургоре долго не расправляется.

Влажность кожи, обильное потоотделение наблюдается у лихора­дочных больных при падении температуры, а такие при туберкулезе, диффузном тиреотоксическом зобе, малярии, гнойных процессах и др. Сухость кожи может быть обусловлена большими потерями организмом жидкости, например, при поносах, длительной рвоте (токсикоз бере­менности, органический стеноз привратника).

Диагностическую ценность представляет оценка состояния волос и ногтей. Нарушение роста волос чаще наблюдается при эндокринных заболеваниях. Чрезмерное оволосение всего тела (гирсутизм, гипертрихоз) может быть врожденным, но чаще при опухолях коры надпочечников (синдром Иценко-Кушинга), половых желез. Уменьшение роста волос наблюдается при микседеме, циррозах печени, евнухоидизме и инфантилизме. Волосы поражаются также при некоторых кожных заболеваниях.

Повышенная ломкость ногтей наблюдается при микседеме, ане­миях, гиповитаминозах; поражение возможно при некоторых грибковых заболеваниях. Широкие утолщенные плотные ногти встречаются при акромегалии. При бронхоэктатической болезни, врожденных пороках сердца ногти закругляются, приобретают вид часовых стекол.

Отеки могут быть обусловлены выхождением жидкости из сосудисто­го русла через стенки капилляров и скоплением ее в тканях. Скопив­шаяся жидкость может быть застойного (транссудат) либо воспалите­льного (экссудат) происхождения. Местный отек зависит от какого-либо местного расстройства крово- и лимфообращения и наблюдается при закупорке вен тромбом, сдавлении ее опухолью или увеличенным лимфатическим узлом. Общий отек, связанный с заболеванием сердца, почек и других органов, характеризуется распространением по всему телу (анасарка) либо локализацией на симметричных, ограниченных местах с обеих сторон тела. При распространенных и значитель­ных отеках транссудат может накапливаться и в полостях тела: брюшной (ascites), плевральной (hydrothorax) и в полости перикарда (hydropericardium).

Различают отеки сердечного и почечного происхождения. Сердеч­ные отеки локализуются на ранних стадиях заболевания на нижних конечностях, возникают в вечернее время, плотной консистенции, холодные на ощупь, кожа над ними имеет синюшную окраску. Отеки почечного генеза локализуются на лице, на веках, возникают утром, мягкой консистенции, теплые, кожа над ними бледной окраски. Лимфатические узлы в норме не видны и не прощупываются.

В зависимости от характера патологического процесса величина их колеблется от 1 см. до 5-6 см. Для суждения о состоянии лимфатических узлов, помимо осмотра, необходимо применять и метод пальпации. Следует обратить внимание на величину лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, консистенцию, спаянность с кожей.

При лимфаденитах лимфатические узлы увеличены, несколько уплотнены, подвижные, болезненные при пальпации, кожа над лимфо­узлами гиперемирована.

При туберкулезе увеличиваются чаще шейные лимфатические узлы, плотной консистенции, спаяны с кожей и между собой, имеются свищевые ходы.

При лимфогранулематозе характерно системное увеличение чаще шейных и подмышечных, реже паховых лимфатических узлов, умеренной плотности, спаянные в пакеты лимфатические узлы с хорошо под­вижной кожей над ними.

При метастазировании опухолей лимфатические узлы каменистой плотности, не спаяны с кожей и между собой.

При осмотре мышечной системы определяют степень ее развития, которая зависит от характера работы пациента, занятий спортом и др. Имеют диагностическое значение местная атрофия мускулатуры, в особенности конечностей, выявляемая с помощью измерения их окружности и сравнения с данными симметричного места второй ко­нечности. Диагностическую роль играет также определение мышечной силы и выявление расстройств функции мышц (судороги).

Обращают внимание на различного рода дефекты, искривления, выпирания и прочие деформации со стороны костей черепа грудной клетки, позвоночника и конечностей.

При акромегалии происходит чрезмерное разрастание периферических костей конечностей (пальцев рук, ног), скуловых костей, нижней челюсти и др. Рахитические изменения выявляются в вире так называемой куриной груди, рахитических четок – утолщений у места перехода ребер в реберные хрящи, искривления нижних конечностей и др. Множественные поражения плоских костей скелета, в том числе черепа, обнаруживаемые на рентгенограммах в виде округ­лых просветлений (дефекты в костной ткани), типичны для миеломной болезни. Значительные деформации позвоночника (кифоз, сколиоз) могут оказывать отрицательное влияние на функции органов грудной клетки.

При исследовании суставов обращают внимание на их конфигура­цию, ограниченность и болезненность при активном и пассивном движениях, отечность, гиперемию близлежащих тканей. Множественное поражение, главным образом, крупных суставов, характерно для обострения ревматизма. Ревматоидный артрит поражает в первую очередь мелкие суставы кистей рук с последующей их деформацией. Обменные полиартриты, например при подагре, характеризуются утолщением последних фаланг пальцев рук и ног (так называемые геберденовы узлы). Моноартрит (поражение одного сустава) чаще возникает при туберкулезе и гонорее.

Осмотр конечностей позволяет обнаружить варикозное расшире­ние вен, отечность, изменение кожных покровов, мышц, дрожание конечностей, деформацию, припухлость и гиперемию в области сус­тавов, язвы, рубцы.

Важное диагностическое значение имеют пальцы в виде "бара­банных палочек" – колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног. Изменяется и форма ногтей. Они напоминают часовые стекла. Наблюдается данный симптом при длительно текущих заболе­ваниях легких (хронические нагноительные процессы), сердца (подострый септический эндокардит), печени (цирроз). Периодически наступающий спазм сосудов конечностей приводит к появлению симп­тома "мертвого пальца" – временно резкого побледнения пальцев рук и ног; наблюдается он при болезни Рейно. При осмотре ног следует обратить внимание на плоскостопие; саблевидные голени наблюдается при рахите, иногда при сифилисе.

Оснащение, средства наглядности:

Демонстрация слайдов, таблиц с вынужденными положениями, выражениями лица при различных заболеваниях, кинофильм «Внешний осмотр больного».

План самостоятельной работы:

При собирании анамнеза оценить состояние сознания больного.

При осмотре: 1) обратить внимание на положение больного в постели, выражение лица, состояние глаз (ширина глазной щели, состояние зрач­ков); 2) определить конституциональный тип больного; 3) Обратить вни­мание на цвет кожных покровов, состояние волос, ногтей, определить тургор кожи, ее эластичность, оценить состояние видимых слизистых обо­лочек, обратить внимание на возможные изменения со стороны костно-мышечной системы (атрофия или гипертрофия мышц, деформация ко­стей, их утолщение, деформация суставов, объем движений в суставах).

При пальпации: 1) определить размеры лимфатических узлов и их свойства (консистенция, подвижность, болезненность); 2) при наличии оте­ков определить их свойства: плотные, мягкие («тестовые»), температура кожи над отеками.

Примеры записи полученных результатов: общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение вынужденное – ортопное. Телосложение гиперстеническое. Выражение лица страдальческое, выражен диффузный цианоз лица, кистей рук. Голени отечны. Пальцы рук в виде барабанных палочек, ногти – часовых стекол.

Контрольные задания:

1. Перечислить типы лихорадки, нарисовать их на температурных ли­стах.

2. У больного лицо отечное, глазные щели сужены. Кожные покровы бледные, теплые на ощупь. При надавливании в области отека ямки не остается. Каким заболеванием страдает больной?

3. У больного испуганное выражение лица, пучеглазие, кожные по­кровы повышенной влажности. О поражении какой системы следует ду­мать в данном случае?

Литература.

Основная:

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1995. -

Основы семиотики заболеваний внутренних органов.

Атлас под ред. А.З. Струтинского и др. Москва, РГМУ, 1997.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1975г.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 807 | Нарушение авторских прав