АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЗАНЯТИЕ 24

Тема: Пальпация органов брюшной полости. 1-е занятие.

Учебное время: - 2 часа.

Цель занятия: знать: методику осмотра живота, поверхностной и глу­бокой пальпации органов брюшной полости и их диагностическое значение; уметь: выявлять патологические изменения при осмотре живота. Освоить методику поверхностной пальпации живота и глубокой методической пальпа­ции органов брюшной полости; быть ознакомленным: со значимостью ос­мотра и пальпации живота в диагностике патологии пищеварительной систе­мы.

План и организационная структура занятия

Организационные мероприятия - 5 мин.

Контроль и коррекция исходного уровня знаний -15 мин.

Курация тематических больных - 60 мин.

Контроль итогового уровня знаний, анализ достижения цели, задание на следующее занятие - 10 мин.

Вопросы для теоретической подготовки:

Роль отечественных ученых в развитии учения о пальпации органов брюшной полости. Методика и диагностическое значение осмотра живота и поверхностной пальпации органов брюшной полости. Методика и диагности­ческое значение глубокой пальпации брюшной полости (глубокая, скользящая, методическая, систематическая). Кишечник. Пальпация сигмовидной, слепой и других отрезков толстой кишки. Желудок. Определение нижней границы же­лудка. Пальпация печени. Методика определения ее границ. Пальпация селезенки.

Содержание.

Осмотр живота проводят как в вертикальном, так и в горизонтальном по­ложении больного. При осмотре обращают внимание на форму живота, цвет кожных покровов, на наличие общего или местного выпячивания, метеоризма, состояние пупка, на видимую перистальтику.

При поверхностной ориентировочной пальпации определяют напряжение мышц брюшного пресса, наличие болезненности и ее локализацию. В норме брюшная стенка должна быть мягкой, податливой, безболезненной. Кроме этого во время пальпации обращают внимание на состояние кожного покрова живота и подкожной клетчатки, выявляют наличие грыжевых выпячиваний и др. изменения.

Глубокую скользящую методическую пальпацию осуществляют по мето­ду Образцова-Стражеско. Глубокой она называется потому, что пальцы иссле­дующего проникают глубоко в брюшную полость, скользящей - потому, что осязательное ощущение о пальпируемом органе пальцы получают в момент "соскальзывания" с него, методической - потому, что предусматривает паль­пацию органов брюшной полости по определенной методике. Систематиче­ская - пальпация проводится в определенной последовательности: сигмовидная кишка, нисходящая часть ободочной кишки, слепая кишка, восходящая часть ободочной кишки, желудок, поперечно-ободочная кишка, печень, селе­зенка и почки.

Методика пальпации. Первый момент - установка рук врача. Второй мо­мент - сдвигание кожи и образование кожной складки. Третий - погружение рук в глубь живота. Четвертый момент - скольжение верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа. Движение пальпируемой руки обязательно совершаются вместе с кожей, а не на коже.

При пальпации кишки определяют ее локализацию, подвижность, конси­стенцию, диаметр, состояние поверхности (гладкая, бугристая), наличие или отсутствие урчания при пальпации, болезненность.

Сигмовидную кишку удается пропальпировать в 90-95% случаев. В нор­ме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20-25 см в виде гладко­го плотноватого цилиндра толщиной с палец, безболезненного при пальпации, не урчащего, очень вяло и редко перистальтирующего, смещающегося в сто­рону на 3-5 см.

В норме слепая кишка прощупывается в 80-85% случаев в виде гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3-5 см, умеренно на­пряженного и слабо подвижного с небольшим грушевидным расширением книзу.

Для пальпации восходящей и нисходящей частей ободочной кишки при­меняется бимануальная пальпация. Кисть левой руки подкладывают под левую или правую половины поясницы, а кистью правой руки проводят собственно пальпацию.

Нижнюю границу желудка можно определить несколькими способами. С помощью глубокой скользящей пальпации удается в редких случаях прощу­пать большую кривизну желудка, являющуюся одновременно и его нижней границей. Большая кривизна желудка расположена по обе стороны от средней линии тела, на 2-3 см выше пупка. Определяется она в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него. Также для определения нижней границы желудка применяется перкуторная пальпация по Образцову (по шуму плеска) и метод пальпаторной аускультации.

Пальпация поперечно-ободочной кишки производится одной правой ру­кой или обеими руками (билатеральная пальпация). Для этого слегка согнутые пальцы обеих рук устанавливают по бокам белой линии, на 2-3 см ниже боль­шой кривизны желудка.

По В.П. Образцову, нормальна печень прощупывается в 90% случаев. Край неизмененной печени, прощупывается в конце глубокого вдоха у края реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствитель­ный. Перкуторно размеры печени по Курлову определяются по трем линиям: по правой среднеключичной, передней срединной и левой реберной дуге и со­ставляют в среднем 9x8x7.

Пальпация селезенки проводится и положении больного лежа на спине или на правом боку. Пальпация селезенки проводится также как и пальпация печени. В норме селезенка не прощупывается. Перкуссия селезенки проводит­ся в положении больного стоя или лежа на правом боку. Перкутировать нужно очень тихо - от ясного звука к тупому. В норме селезеночная тупость опреде­ляется между IX и XI ребрами, ее размер 4-6 см. Длинник селезенки перкутируют по X ребру. Перкуторный размер тупости длинника селезенки равен 6-8 см.

Пальпировать почки нужно в положении больного лежа и стоя (лучше пальпируется опущенная и подвижная почка). Применяется бимануальная пальпация (левая рука под левой или правой половиной поясницы ниже по­следнего ребра). Почки доступны пальпации лишь в том случае, если они уве­личены или опущены.

План самостоятельной работы:

Провести осмотр живота в горизонтальном и вертикальном положе­нии (если позволяет состояние больного). Обратить внимание на его размеры, симметричность, участие в акте дыхания, наличие расширенных вен на передней брюшной стенке. Оценить состояние пупочного кольца. При увеличении живота определить возможную причину его увеличения (ожирение, асцит, увеличение органов). Для выявления асцитов использо­вать метод перкуссии, определить симптом баллотирования. Провести поверхностную пальпацию живота. Определить напряжение мышц пе­редней брюшной стенки, наличие болезненности. С помощью глубокой пальпации найти и определить свойства сигмовидной кишки, нисходящего отрезка поперечно-ободочной кишки, слепой кишки, восходящего отрезка толстой кишки, поперечно-ободочной кишки. Определить нижнюю гра­ницу желудка, пропальпировать большую кривизну желудка, привратник. Пропальпировать печень и дать характеристику ее нижнего края.

Перкуторно определить верхнюю границу печеночной тупости по правой срединноключичной линии, по передней срединной линии, по левой ре­берной дуге, сделать отметку найденных границ, определить размеры печени. Провести бимануальную пальпацию селезенки и ее перкуссию по средней подмышечной линии. Провести бимануальную пальпацию почек. Полученные результаты записать по схеме, приведенной в истории бо­лезни.

Примеры, записи полученных результатов:

При осмотре живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. При поверхностной ориентиро­вочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой паль­пации пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещается в стороны в пре­делах 3 см. Нисходящий отрезок толстой кишки пальпируется в виде ци­линдра диаметром 2,5 см, плотноватой консистенции, подвижный, без­болезненный. Слепая кишка пальпируется в виде гладкого безболезнен­ного урчащего цилиндра около 3 см в диаметре. Восходящий отрезок, толстой кишки определяется в виде цилиндра диаметром 2 см, плотноватой консистенции, подвижный, безболезненный. Поперечноободочная кишка прощупывается в виде дугообразного цилиндра толщиной в 2,5 см, плотноватой консистенции, подвижная, безболезненная. Большая кри­визна желудка пальпируется на 3 см выше пупка в форме дугообразного, мягкого, гладкого и безболезненного валика. Нижний край печени острый, мягкой консистенции, безболезненный, поверхность гладкая, селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются.

Контрольные задания:

1. Назвать последовательность проведения глубокой методической пальпации органов брюшной полости.

2. При пальпации слепой кишки определяется урчание, является ли

то признаком патологии?

3. На чем основан принцип пальпации сигмовидной кишки и слепой кишки, относится ли этот признак к пальпации печени?

4. Назвать нормальные размеры печени по Курлову.

Оснащение, средства наглядности:

Учебный кинофильм – «Исследование органов брюшной полости», компьютерная анимация.

Литература.

Основная

1. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. А.Л. Гребенева): Учебник -4-е изд. - М. Медицина, 1995.

2. Основы семиотики заболеваний внутренних органов Атлас под ред. А.В. Струтынского и др. Москва, РГМУ, 1997.

3. Лекции по пропедевтике внутренних болезней.

Дополнительная

1. Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болез­ней. Минск: Вышейшая школа, 1986.

2. А.А. Шелагуров. Пропедевтика внутренних болезней. М,: Медицина, 1975.

3. Н.Д. Стражеско. Основы физической диагностики заболеваний брюшной полости. Киев, 1951.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 560 | Нарушение авторских прав