АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЗАНЯТИЕ 6

Прочитайте:
  1. V. Задание на следующее занятие
  2. V.Задание на следующее занятие.
  3. V.Задание на следующее занятие.
  4. V.Задание на следующее занятие.
  5. V.Задание на следующее занятие.
  6. Второе занятие
  7. Второе занятие
  8. Второе занятие
  9. Второе занятие
  10. Второе занятие

Тема: Осмотр и пальпация грудной клетки. Топографическая перкуссия грудной клетки.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: последовательность, методику и значение проведения осмотра, пальпации грудной клетки в норме и в патологии и перкуссию грудной клетки в норме и в патологии; уметь: про­вести осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки и оценить полу­ченные данные с целью правильной постановки диагноза; быть озна­комленным: со значимостью осмотра, пальпации и топографической перкуссии грудной клетки в патологии органов дыхания.

 

Вопросы для теоретической подготовки:

Назвать конституциональные формы грудной клетки и пере­числить их особенности (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая). Назвать патологические формы грудной клетки, связан­ные с изменением легких и плевры, и охарактеризовать их (парали­тическая, эмфизематозная, асимметричная). Охарактеризовать патологические формы грудной клетки, связанные с изменениями кост­ного скелета (рахитическая, воронкообразная, ладьевидная). Наз­вать патологические формы грудной клетки, обусловленные изменениями конфигурации позвоночника (лордотическая, кифотическая, сколиотическая, кифосколи-тотическая). Характеристика дыхания (тип дыхания, частота, глубина, ритм). Патологические типы дыхания: Куссмауля, Биота. Пальпация грудной клетки: определение болезненности, резистентности, голосового дрожания. Усиление и ослабление голосового дрожания. Диагностическая ценность. Физические основы перкуссии, основоположники метода. Варианты перкуторного звука и их характе­ристика. Методы и правила перкуссии. Топографическая перкуссия легких (определение высоты стояния верхушек легких, полей Кренига, определение нижних границ легких, экскурсия легких).

 

Содержание:

В зависимости от конституционального типа у здоровых людей различают нормостеническую, астеническую и гиперстеническую формы грудной клетки.

Нормостеническая (коническая) грудная клетка по своей форме напоминает усеченный конус с основанием, обращенным вверх (об­ласть плечевого пояса). Переднезадний размер её меньше бокового (поперечного), над- и подключичные ямки выражены незначительно, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, межре­берные промежутки выражены не резко, лопатки плотно прилегают к грудной клетке и расположены на одном уровне, плечи располага­ются под прямым углом к шее. Мышцы плечевого пояса хорошо развиты. Отчетливо виден угол, образованный телом грудины и её рукояткой, эпигастральный угол приближается к 90°. Обе половины грудной клетки симметричны.

Астеническая грудная клетка плоская, узкая, удлинённая. Над- и подключичные ямки хорошо выражены. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное направление, межреберные промежутки расширены, лопатки крыловидно отступают от грудной клетки. Эпи­гастральный угол меньше 90°.

У гиперстенической грудной клетки переднезадний размер приближается к боковому, над- и подключичные ямки сглажены. Направление ребер горизонтальное, межреберные промежутки узкие, лопатки плотно приле­гают к грудной клетке. Эпигастральный угол больше 90°.

Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка характеризуется выбуханием грудной стенки особенно в заднебоковых отделах, уве­личением межреберных промежутков. Над- и подключичные ямки не выра­жены, лопатки плотно прилежат к спине. Эпигастральный угол тупой. Такая грудная клетка свойственна больным эмфиземой легких.

Паралитическая грудная клетка характеризуется резко выра­женными над- и подключичными ямками, асимметричным расположением ключиц и лопаток, атрофией мышц грудной клетки.

Уменьшение объема одной половины грудной клетки происходит вследствие развития плевральных спаек, разрастания соединительной ткани (пневмосклероз) после острых или хронических воспалительных процессов (инфаркт легкого, абсцесс, туберкулез), после оператив­ного удаления части или целого легкого, в случаях ателектаза (спадение лёгкого или его доли).

Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка характери­зуется выраженным увеличением переднезаднего размера за счет выступающей вперед в виде киля грудины. Переднебоковые поверх­ности грудной клетки представляются как бы сдавленными с двух сторон и вследствие этого соединяются с грудиной под острым углом, а реберные хрящи на месте перехода в кость четкообразно утолщаются (“рахитические четки”). Такая грудная клетка встречается у лиц, перенесших в детстве рахит.

Воронкообразная грудная клетка (грудь сапожника) характери­зуется воронкообразным вдавленная в области мечевидного отростка в нижней части грудины. Данную деформацию рассматривают как ре­зультат аномалии развития грудины или длительно действующей на неё компрессии.

Ладьевидная грудная клетка характеризуется углублением в верхней и средней части грудины. Такая аномалия встречается при за­болевании спинного мозга - сирингомиелии.

Деформация грудной клетки наблюдается при искривлении позво­ночника, возникающем после травмы, туберкулеза, при анкилозирующем спондилоартрите и др. Различают четыре варианта искривления поз­воночника:

1) искривление в боковых направлениях - сколиоз;

2) искривление назад с образованием горба - кифоз;

3) искривление вперед - лордоз;

4) сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади-кифосколиоз.

Во время осмотра определяют частоту, глубину и ритм дыхания. Тип дыхания может быть грудным, брюшным и смешанным.

Подсчет числа дыханий производят по движению грудной или брюшной стенки. У здорового человека дыхательные движения симметричны и составляют 16-20 в минуту. Патологическое учащение дыхания (tachipnoe) может быть вызвано следующими причинами:

1) сужение просвета мелких бронхов в результате спазма или диф­фузного воспаления их слизистой оболочки;

2) уменьшение дыхатель­ной поверхности легких при пневмонии и туберкулезе, при обтурационном ателектазе, при резко выраженной эмфиземе легких;

3) частое поверхностное дыхание при возникновении резких болей при сухом плеврите, остром миозите, переломе ребер.

Патологическое урежение дыхания (bradipnoe) возникает при угнетении дыхательного центра и понижении его возбудимости. В зависимости от изменения глубины дыхание может быть поверхност­ным и глубоким. Поверхностное дыхание бывает при патологическом учащении дыхания. Глубокое дыхание, наоборот, чаще сочетается c патологическим урежением дыхания. Глубокое редкое дыхание с большими дыхательными движениями и дыхательной паузой называется дыханием Куссмауля и появляется при ацидотической коме.

Дыхание с кратковременной задержкой дыхания (апноэ) называют периодическим. Известны два вида такого дыхания:

1) дыхание Биота, характеризующееся ритмичными, но поверхностными дыхательными движениями, которые чередуются примерно через равные промежутки времени с продолжительными (от нескольких секунд до полминуты) дыхательными паузами. Его можно наблюдать у больных менингитом, в агональном состоянии при расстройстве мозгового кровообращения;

2) дыхание Чейн-Стокса: после продолжительной (от нескольких секунд до одной минуты) дыхательной паузы (апноэ) сначала появ­ляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по своей глубине, становится шумным и достигает максимума на 5-7 вдохе, а затем с той же последовательностью убывает и закан­чивается дыхательной паузой. Такое дыхание встречается при заболеваниях, вызывающих острую или хроническую недостаточность мозго­вого кровообращения.

Пальпацию грудной клетки производят с целью выявить болез­ненные точки, проверить ее резистентность и определить голосовое дрожание. Резистентность грудной клетки определяют путем надавли­вания на грудную клетку в подмышечных областях. В норме грудная клетка эластична. Ригидность грудной клетки наблюдается у лиц пожилого возраста, при эмфиземе легких, при заполнении обеих плевральных полостей жидкостью или газом.

Голосовое дрожание - это сотрясение грудной клетки, которое возникает при произношении слов богатых звуком "Р". При этом ладони рук исследователя накладываются в строго симметричных участках грудной клетки. Усиление голосового дрожания происходит при инфильтрации легочной ткани (крупозная пневмония в стадии опеченения, рак лёгкого в стадии инфильтрации, туберкулез легких в ста­дии инфильтрации); при уплотнении легочной ткани (при выраженном компрессионном ателектазе), над полостью, заполненной воздухом. Ослабление голосового дрожания происходит при обтурационном ателектазе, при наличии жидкости или газа в плевральной полости, при снижении эластичности легочной ткани (эмфизема легких, умеренно выраженный компрессионный ателектаз), при наличии жидкости и газа в альвеолах (крупозная пневмония в стадии прилива и раз­решения, отек легких в начальной стадии и стадии разрешения).

Перкуссия, или выстукивание грудной клетки - это метод, осно­ванный на изменении свойств звука, позволяющего судить о физи­ческих свойствах органов и их топографии. Метод основан и вве­ден в практику венским врачом Ауэнбруггером в 1761 году.

Различают два вида перкуссии: непосредственную и посред­ственную. В первом случае постукивание пальцами производится непосредственно по телу больного, а во втором - по какому-нибудь предмету (плессиметру), приложенному к тепу.

При проведении перкуссии нужно соблюдать следующие основные правила:

1) направление перкуссии при определении границ легких проводят от ясного легочного звука к тупому;

2) положение плессиметра должно быть параллельно границе ожидаемой тупости;

3) отметку границы производят по стороне плессиметра, обращенного к ясному перкуторному звуку.

Перкуторный звук характеризуется: амплитудой (громкий, тихий), частотой колебаний (высокий, низкий), периодом затухания (короткий, продолжительный). Различают 3 вида перкуторного звука.

Тупой перкуторный звук определяется при перкуссии над орга­нами, прилежащими к грудной или брюшной стенке, не содержащими воздуха (печень, сердце). Характеристика звука: тихий, высокий, короткий, шум.

Тимпанический звук определяется над органами и полостями более 5 см. в диаметре, с напряженными эластическими стенками, содержащими воздух (желудок, кишечник). Характеристика звука: громкий, продолжительный, высокий или низкий, тон.

Ясный легочной звук определяется над поверхностью легких. Характеристика звука: громкий, продолжительный, низкий, тон.

Топографическую перкуссию применяют для определения высо­ты стояния верхушек легких, полей Кренига, нижних границ легких.

 

Высота стояния верхушек Справа Слева
Спереди 3.5 см. выше ключицы 3.5 см. выше ключицы
Сзади На уровне остистого отростка VII шейного позвонка На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Поля Кренига 5.5 см. 5.0 см.
Нижние границы легких
Парастернальная линия Верхний край VI ребра IV ребро
Среднеключичная линия Нижний край VI ребра Нижний край VI ребра
Передня аксиллярная линия Нижний край VII ребра Нижний край VII ребра
Средняя аксиллярная линия Верхний край VIII ребра Верхний край VIII ребра
Задняя аксиллярная линия Нижний край VIII ребра Нижний край VIII ребра
Лопаточная линия IХ ребро IХ ребро
Околопозвоночная линия Остистый отросток ХI грудного позвонка Остистый отросток ХI грудного позвонка
Подвижность нижнего легочного края 6 см. 6 см.

 

Смещение верхней границы легких вниз и уменьшение полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек легких. Наиболее часто это бывает при туберкулезном их поражении.

Смещение верхней границы легких вверх и увеличение полей Кренига отмечается при эмфиземе легких, приступе бронхиальной астмы.

Положение нижней границы легких может изменяться в зависи­мости от конституциональных особенностей организма. У лиц асте­нического телосложения она находится несколько ниже, чем у лиц нормостенического телосложения, а у лиц гиперетенического тело­сложения – несколько выше. Нижняя граница легких временно сме­щается вверх у женщин в последние месяцы беременности. Положе­ние нижней границы легких может меняться и при патологических состояниях, развивающихся как в легких, так и в плевре, диафра­гме, органах брюшной полости. Смещение нижней границы легких вниз наблюдается при остром (приступ бронхиальной астмы) или хроническом (эмфизема легких) расширении легких, а также при резком ослаблении тонуса брюшных мышц и опущении органов брюш­ной полости (спланхноптоз). Одностороннее опущение нижней грани­цы легкого может быть обусловлено викарной эмфиземой одного легкого при выключении другого из акта дыханий (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс).

Смещение нижней границы вверх чаще бывает односторонним и зависит от следующих причин:

1. от сморщивания легкого в результате разрастания в нем соеди­нительной ткани (пневмосклероз, фиброз легкого) или при полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью, что ведет к постепен­ному спадению легкого – ателектазу;

2. от скопления в плевральной полости жидкости или воздуха, которые постепенно оттесняют легкое вверх и медиально к его корню;

3. от резкого увеличения печени (рак, саркома, эхинококк) или увеличения селезенки, например при хроническом миелолейкозе.

Двухстороннее смещение нижней границы вверх может быть при скоп­лении в брюшной полости большого количества жидкости (асцит) или воздуха (метеоризм).

Уменьшение активной подвижности легочного края наблюдается при воспалительной инфильтрации или застойном полнокровии лег­ких, понижении эластичных свойств легочной ткани (эмфизема), массивном выпоте жидкости в плевральную полость и при сращении или облитерации плевральных листков, а также при болевом синдроме (перелом ребер, миозит, сухой плеврит, межреберная невралгия), высокого стояния диафрагмы при повышении внутрибрюшного давления (асцит, метеоризм, ожирение, значительное увеличение органов брюшной полости).

Оснащение, средства наглядности:

таблицы, слайды, муляжи.

 

План самостоятельной работы:

1. Под контролем преподавателя определить форму и симметричность грудной клетки, дать характеристику дыхания (тип дыхания, глубина, ритм, частота). Определить голосовое дрожание над всей поверхностью груд­ной клетки в симметричных местах.

2. Под контролем преподавателя провести топографическую перкуссию легких: определить высоту стояния верхушек спереди и сзади с обе­их сторон, ширину полей Кренига, определить нижние границы правого и левого легкого по топографическим линиям, определить подвижность нижнего легочного края по передней или средней аксиллярной линии.

 

Контрольные задания:

1. Соотношение переднезаднего и бокового размера грудной клетки равно 0,9. Как называется такая форма грудной клетки?

2. Как изменяется высота стояния верхушек легких и положение ниж­них границ при эмфиземе легких?

3. Какие заболевания легких приводят к уменьшению их экскурсии?

 

Литература:

Основная:

А.Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, "Медицина", 1995.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

Пропедевтика внутренних болезней / под ред. В.Х.Василенко и др./ Москва, "Медицина", 1989

Руководства к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней /под ред. О.Д. Довгелло и др./ Минск, "Вышейшая школа", 1986.

В.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней. Киев, "Вища школа", 1972.

 


Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 568 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.008 сек.)