АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЗАНЯТИЕ 11

Тема: Осмотр и пальпация области сердца и сосудов. Перкуссия сердца. 1 занятие.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: последовательность, методику и значение проведения осмотра, пальпации области сердца и сосудов в норме и патологии; перкуссию – определение границ сердца в норме; уметь: провести осмотр, пальпацию и перкуссию области сердца и сосудов с целью правильной постановки диагноза; быть ознакомленным: со значимостью осмотра, пальпации и перкуссии области сердца и сосудов в патологии сердечно-сосудистой системы.

Вопросы для теоретической подготовки:

Осмотр и пальпация сосудов, эпигастральная пульсация. Осмотр и пальпация области сердца. Верхушечный толчок, его локализа­ция и свойства. Изменение свойств верхушечного толчка в патологии.

"Кошачье мурлыканье", его виды, условия появления, диагностическая значимость. Методы перкуссии сердца, правила перкуссии. Отно­сительная сердечная тупость, её границы, отделы сердца, образующие границы относительной сердечной тупости. Абсолютная сердечная тупость, её границы, отделы сердца, образующие абсолютную сердеч­ную тупость.

Содержание:

При недостаточности клапанов аорты можно наблюдать выражен­ную пульсацию сонных артерий – "пляску каротид", синхронно с пульсацией сонных артерий отмечается ритмичное покачивание головы – симптом Мюссе; наблюдается также капиллярный пульс.

Во втором межреберье справа от грудины выявляется пульса­ция при аневризме аорты. Слева от грудины видимая пульсация вызы­вается расширенным легочным стволом у больных с митральным стенозом, при высокой легочной гипертензии, открытом артериальном протоке.

Положительный венный пульс на яремных венах наблюдается при недостаточности трёхстворчатого клапана. Надчревная пульсация может быть обуслов­лена гипертрофией и дилятацией правого желудочка (сердечный толчок); пульсацией брюшной аорты, а также печёночной пульсацией. Пульсация

печени может быть истинной (артериальной или венозной) и передаточной.

Верхушечный толчок можно обнаружить в V м/р на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Он имеет следующие свойства: площадь, высоту, силу, резистентность. В норме его площадь 2 см. Верхушечный толчок может быть разлитым или ограниченным. По высоте различают высокий и низкий верхушечный толчок. Сила верхушечного толчка обусло­влена сократительной способностью миокарда левого желудочка – уве­личивается при его гипертрофии (усиленный верхушечный толчок). Резистентность верхушечного толчка увеличивайся при гипертрофии левого желудочка. Смещение верхушечного толчка может зави­сеть от изменений самого сердца или окружавших его органов. Так, при увеличении левого желудочка верхушечный толчок смешается влево, при расшире­нии правого желудочка верхушечный толчок может сместиться влево, т.к. левый желудочек оттесняет расширенным правым желудочком в левую сторону. На положение верхушечного толчка влияет диафрагма. Увеличение дав­ления в брюшной полости (беременность, асцит, метеоризм, опухоли) вызывает смещение толчка вверх и влево, т.к. сердце при этом зани­мает горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы (при похудании, висцероптозе) верхушечный толчок смещается вниз и несколько вправо, т.к. сердце занимает вертикальное положение. При наличии выпота или воздуха в плевральной полости верхушечный толчок смещается ж противоположную сторону; плевроперикардиальные спайки и сморщивание лёгкого смещают сердце в больную сторону. При левостороннем экссудативном плеврите и скоплении жидкости в полости перикарда верхушечный толчок исчезает.

Систолическое "кошачье мурлыканье" определяется во II межреберье справа от грудины при аортальном стенозе, диастолическое – на вер­хушке сердца при митральном стенозе. Вибрация грудной стенки вызывает низкочастотный колебательный шум.

Методом перкуссии можно определить зону проекции сердца и его отдельных камер на переднюю грудную стенку, а также положение и конфигурацию сердца и сосудистого пучка. При перкуссии сердца, при­крытого лёгкими, образуется притупленный перкуторный звук. Эта зона называется относительной тупостью сердца. При перкуссии над участком сердца, не прикрытого лёгкими, определяется абсолютно тупой звук. Эту зону называют абсолютной сердечной тупостью. Относительная тупость является проекцией передней стенки сердца на грудную кле­тку и соответствует истинным границам сердца, абсолютная – перед­ней поверхности сердца, не прикрытой легкими.

Перкуссию можно производить в горизонтальном и вертикальном положении больного – в вертикальном положении размеры сердечной тупости меньше, чем в горизонтальном.

Правый контур относительной тупости и сосудистого пучка об­разован верхней полой веной и правым предсердием; левый контур образован левой частью дуги аорты, легочным стволом, ушком лево­го предсердия и левым желудочком.

Определение границ относительной и абсолютной тупости сердца проводят по правилам топографической перкуссии, используя тихую и тишайшую перкуссию в следующем порядке: правая, левая, верхняя. Правая граница относительной тупости расположена по правому краю грудины. Левая расположена на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии и совпадает с верхушечным толчком. Верхняя – верх­ний край III ребра.

Правая граница абсолютной тупости в норме расположена по левому краю грудины, левая – на 1 см кнутри от левой границы относи­тельной сердечной тупости, а верхняя – на уровне хряща IV ребра. Абсолютная тупость образована правым желудочком. Правая и левая границы тупости сосудистого пучка располагаются в норме по краям грудины на уровне вторых межреберий: его поперечные составляет 5-6 см.

План самостоятельной работы:

При осмотре: обратить внимание на наличие выпячиваний или втяжений в области сердца, оценить видимые пульсации (верхушечный тол­чок, пульсация сонных артерий и др.). Обратить внимание на наличие пульсаций в необычных местах (во 2-м межреберье, в яремной ямке, пульсации периферических артерий).

Обратить внимание на возможное набухание яремных вен, их пуль­сацию, расширение вен на передней брюшной стенке.

При наличии пульсации в эпигастральной области, уточнить ее проис­хождение с помощью диагностических приемов.

При пальпации: найти верхушечный толчок и оценить его локализа­цию, силу, ширину, высоту. Проверить наличие симптома «кошачьего мурлыканья» на верхушке и на основании сердца. Найти сердечный тол­чок, сравнить полученные данные с нормой.

При перкуссии после определения по правой среднеключичной ли­нии верхней границы печеночной тупости, определить границу относительной сердечной тупости справа, по левой окологрудинной линии – верх­ней, по V межреберью слева на уровне верхушечного толчка – левой.

Определить границы абсолютной сердечной тупости: правой-, левой-, верхней-.

Определить контуры сердца и ширину сосудистого пучка.

Контрольные задания:

1. Назвать возможные причины появления, эпигастральной пульсации.

2. Верхушечный толчок смещен влево и вниз. О гипертрофии и дилятации какого отдела сердца это говорит?

3. При каких заболеваниях может появляться сердечный толчок?

4. При определении контуров сердца посредством перкуссии получены следующие данные:

справа

1 межреберье — правый край грудины

2 межреберье — правый край грудины

3 межреберье — на 0,5 см кнаружи от правого края грудины

4 межреберье — на 0,5 см кнаружи от правого края грудины

5 межреберье — правый край грудины

слева

1 межреберье — левый край грудины

2 межреберье — левый край грудины

3 межреберье — левая окологрудинная линия

4 межреберье — левая среднеключичная линия

5 межреберье — на 2 см кнаружи от левой срединноключичной линии

Как называется такая конфигурация сердца?

Оснащение, средства наглядности:

Демонстрация слайдов, таблиц, муляжей и рентгенограмм при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Литература:

Основная:

Пропедевтика внутренних болезней (поп ред. В.Х.Василенко, А.Л. Гребенева и др.) Москва, "Медицина", 1995.

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.В. Струтынского и др. Москва, РГМУ, 1997.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная

А.А. Шелагуров. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, "Медицина", 1975.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 546 | Нарушение авторских прав