АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЗАНЯТИЕ 15

Тема: Аускультация сердца. Шумы. 1-е занятие.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: механизм возникновения, классификацию, условия появления, места выслушивания и проведение сердечных шумов; уметь: выслушивать шумы, отличать систолические шумы от диастолических, находить эпицентр шума и точки его проведения; быть ознакомленным: со значимостью выявления шумов при аускультации сердца с целью установления характера поражения клапанного аппарата сердца.

Вопросы для теоретической подготовки:

Механизм возникновения сердечных шумов. Классификация шумов. Условия появления систолического шума. Условия появле­ния диастолического шума. Места выслушивания и проведения шу­мов и приемы, способствующие их усилению. Отличительные призна­ки поражения отдельных клапанов и отверстий.

Содержание:

Шумы сердца – звуковые явления, которое возникают вместе с тонами или вместо них. В отличие, от тонов сердца они более про­должительные, лучше выслушиваются в горизонтальном положении, на выдохе.

Шумы появляются при нарушении нормального соотношения 3-х гемодинамических параметров:

1) диаметра клапанного отверстия и просвета сосуда;

2) скорости кровотока (линейной или объемной);

3) вязкости крови.

Шумы могут возникать внутри самого сердца (интракардиальные) и вне его (экстракардиальные).

Внутрисердечные шумы делятся на:

1) органические, возникающие вследствие грубого органического поражения клапанов и других анатомических структур сердца (межже­лудочковой или межпредсердной перегородки);

2) функциональнее шумы, в основе которых лежит нарушение функции клапанного аппарата, ускорение движения крови через анатомически неизменные отверстия или снижение вязкости крови. В зависимости от фазы сердечной деятельности шумы делятся на сис­толические и диастолические.

Механизмы возникновения шума.

Все шумы носят стенотический характер. При стенозе шум воз­никает при обычном токе крови, при недостаточности клапанов шум возникает при обратном токе крови (регургитация).

Интенсивность шума зависит от:

1) скорости движения крови, которая определяется разностью давления между полостями, силой сердечных сокращений.

2) степени сужения, прохождения кровотока (при очень большой степени сужения шум может ослабевать или даже исчезать)

3) вязкости крови (чем ниже вязкость крови, тем выше скорость движения крови, тем интенсивнее шум).

Систолический шум возникает в тех случаях, когда во время систолы кровь перемещается из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды и встречает на своем пути сужение. Систолический шум выслушивается при стенозе устья аорты или легочного ствола, так как при этих пороках во время изгнания крови из желудочков на пути кровотока возникает препятствие – сужение устья сосуда. Систолический шум выслушивается также при недостаточности митрального и трикуспидального клапана. Его возникновение объясняется тем, что во время систолы желудочков кровь пройдет не только в аорту и легочной ствол, но и назад (регургитация) в предсердие через неприкрытое митральное или трикуспидальное отверстие, что и является причиной возникновения шума.

Диастолический шум появляется в тех случаях когда имеется сужение на пути кровотока в фазе диастолы.

Он выслушивается при сужении левого или правого атриовентрикулярного отверстия поскольку при этих пороках во время диастолы имеется сужение на пути кровотока из предсердий в желудочки. Возникает диастолический шум и при недостаточности полулунных клапанов аорты и легочного ствола – за счет обратного кровотока (регургитация) из сосудов в желудочки через щель, образующуюся при неполном смыкании створок измененного клапана.

При аускультации необходимо определить:

1. Отношение шума к фазе сердечной деятельности (к систоле или диастоле);

2. Свойства шума, его характер, силу, продолжительность;

3. Локализацию шума;

4. направление проведения;

5. Влияние физической нагрузки на громкость шума (при органическом поражение громкость шума увеличивается).

Отличие систолических шумов от диастолических.

Систолические шумы появляются вместе или вместо I тон, во время кроткой паузы сердца, они совпадают с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.

Диастолический шум возникает после II тона во время длинной паузы. Различают три вида диастолического шума:

1) протодиастолический, возникающий в самом начале диастолы, сразу после II тона;

2) мезодиастолический, выслушиваемый несколько позже II тона, в середине диастолы;

3) пресистолический шум, нарастающий, выслушиваемый перед I тоном, возникающий в конце диастолы за счет ускорения кровотока в резуль­тате сокращения предсердий и наблюдается при митральном стенозе.

Места выслушивания шумов.

Локализация шума соответствует месту наилучшего выслушивания того клапана, в области которого этот шум образовался. Шумы хорошо проводятся по направлению тока крови, по уплотненной сердечной мышце.

Пороки митрального клапана.

1) Недостаточность митрального клапана – систолический шум выслу­шивается на верхушке сердца вместо или вместе с I тоном, чаще занимает всю систолу, убывающего характера, возникает в результате регургитации части крови из желудочка в предсердие. Проводится в III межреберье слева у грудины с током крови, и по напряженной мышце левого желудочка в систолу в аксилярную область.

2) Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный сте­ноз). Обусловлен затрудненным движением крови из левого предсер­дия в левый желудочек в диастолу.

Диастолический шум выслушивается на верхушке, в V точке и никуда не проводится. Шум имеет 2 варианта:

1) протодиастолический – возникает после щелчка открытия митра­льного клапана, имеет убывающий характер;

2) пресистолический шум нарастающего характера, лучше выслушива­ется на верхушке сердца в положении на левом боку.

Пороки аортального клапана.

1) Стеноз устья аорты

Систолический шум возникает в систолу в результате затруд­нения изгнания крови из левого желудочка в аорту. Систолический шум локализуется во Л межреберье справа от грудины, проводится на сосуды шеи, в межлопаточную область, не связан с зонами серд­ца, занимает всю систолу, грубый и громкий (шум изгнания).

2) Недостаточность клапана аорты

Шум возникает в диастолу и обусловлен регургитацией крови из аорты в левый желудочек. Максимум шума находится в т. Боткина-Эрба. Шум возникает сразу после П тона, убывающего характера, за­нимает обычно всю диастолу.

Зависимость звучности шума от положения тела:

1) в вертикальном положении лучше выслушивается диастолические шумы, движение крови направлено сверху вниз.

2) систолические шумы лучше выслушиваются в горизонтальном поло­жении.

Дифференцировать поражения отдельных клапанов и отверстий необходимо по следующим признакам:

1) место выслушивания шума;

2) связь с тонами сердца;

3) проведение шума;

4) характер шума.

План самостоятельной работы:

Провести аускультацию сердца у демонстрируемых больных согласно последовательности, указанной в занятии 12. При выслушивании сердца обратить внимание на наличие дополнительных звуковых явлений между тонами (шумов). Определить в какой фазе деятельности сердца выслуши­вается шум (в систоле или диастоле). Обратить внимание на тембр шума (нежный, дующий, пилящий, скребущий) и его продолжительность. Найти эпицентр шума и возможные точки его проведения (V точка, левая аксиллярная область, сосуды шеи, межлопаточное пространство). Проверить, как изменяется характер шума при перемене положения тела больного и после физической нагрузки (если позволяет состояние больного).

Примеры записи полученных результатов: при аускультации сердца на верхушке I тонн ослаблен, выслушивается грубый систолический шум, занимающий всю систолу, проводится в левую аксиллярную область.

Контрольные задания:

1. Назвать причины возникновения сердечных шумов.

2. Перечислить признаки органических внутрисердечных шумов.

3. В какие внесердечные области и при каких пороках сердца проводятся систолические органические шумы?

4. Почему протодиастолический шум при митральном стенозе лучше выслушивается над ушком левого предсердия, во II межреберье слева от грудины, а пресистолический – на верхушке сердца?

5. Данные аускультации сердца: I тон на верхушке значительно тише II тона, а тон на легочной артерии громче II тона на аорте. Назовите и запишите по принятой форме указанные данные аускультации.

Оснащение, средства наглядности:

Муляжи, схемы, аудиокассеты, компьютерная анимация.

Литература.

Основная

Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, "Медицина", 1995

Основы семиотики заболеваний внутренних органов.

Атлас под ред. А. В. Струтынского и др. Москва, РГМУ, 1997

Лекция по данной теме.

Дополнительная

Шелагуров А. А. Пропедевтика внутренних болезней Москва, Медицина, 1975

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1725 | Нарушение авторских прав